Лазерное лечение глаукомы.

НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ГЛАУКОМЕ
Под редакцией  Е.А. Егорова Ю.С. Астахова А.Г. Щуко
Авторы и оглавление
Москва. 2008

Создание офтальмологических лазерных установок с определенными параметрами, воздействующими на различные структуры глазного яблока (трабекулярную зону, радужную оболочку, цилиарное тело) позволило разработать и использовать в клинической практике различные методики лазерного лечения глаукомы. Лазерная хирургия является одним из этапов лечения некомпенсированной глаукомы, усиливающим, а иногда и отменяющим гипотензивную медикаментозную терапию.

1. Преимущества лазерных вмешательств:

• малая травматичность процедуры
• отсутствие серьезных интра - и послеоперационных осложнений
• возможность лечения в амбулаторных условиях
• возможность проведения повторных лазерных вмешательств, при снижении гипотензивного эффекта в отдалённом послеоперационном периоде

2. Методики лазерных операций в лечении глаукомы:

• Лазерная трабекулопластика
• Лазерная иридэктомия
• Лазерная гониопластика
• Лазерная трабекулопунктура (активация оттока)
• Лазерная десцеметогониопунктура
• Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная)

Примечание: по показаниям проводятся комбинированные лазерные вмешательства, воздействующие на различные структуры глазного яблока

3. Лазерная трабекулопластика

3.1. Разновидности лазерной трабекулопластики (ЛТП):

• Аргоновая и неодимовая ЛТП (514/532 нм)
• Диодная инфракрасная ЛТП
• Селективная ЛТП
• Микроимпульсная инфракрасная ЛТП

3.2. Показания к проведению лазерной трабекулопластики:

• Первичная открытоугольная глаукома 1-2-3 стадии с повышенным ВГД;
• Недостаточный  эффект от гипотензивной медикаментозной терапии;
• Применение более 2-х гипотензивных препаратов для достижения толерантного ВГД;
• Неудовлетворительные результаты хирургического лечения;
• Наличие противопоказаний к применению гипотензивных препаратов;
• Потенциальное несоблюдение медикаментозного режима

3.3. Линзы, используемые для проведения ЛТП:

• 3-х зеркальная линза Гольдмана

OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL

• Трабекулопластическая линза Рича

OCULAR RITCH TRABECULOPLASTY

• гониолинза для селективной ЛТП   

OCULAR LATINA  SLT GONIO LASER LENS

• гониолинза Магна

OCULAR MAGNA VIEW GONIO

3.4. Техника проведения ЛТП:

Коагуляты наносятся равномерно в передней или средней трети трабекулы на протяжении 120-180-270-300 градусов окружности трабекулы (исключая верхний сектор) за 1-3 сеанса. При необходимости повторного вмешательства коагуляты наносятся в необработанной зоне.

3.5. Осложнения:

• реактивная гипертензия
• ирит
• точечная кератопатия 

При адекватной предоперационной подготовке, отборе пациентов, технике  выполнения процедуры и послеоперационного лечения осложнения минимальны или быстро купируются.

3.6. Аргоновая (514 нм) и неодимовая (Nd:YAG laser 532 нм) ЛТП:

Параметры лазерного вмешательства:

• Диаметр пятна = 50 - 100 мкм
• Время экспозиции = 0,1 - 0,2 сек
• Мощность = 500 - 1200 мВт
• Количество коагулятов = 80 - 110

Во время проведения процедуры необходимо добиваться сокращения, побледнения ткани трабекулы или образования небольшого пузырька газа.

3.7. Диодная инфракрасная ЛТП (810 нм)

Параметры лазерного вмешательства:

• Диаметр пятна = 75 - 100 мкм
• Время экспозиции = 0,1 - 0,5 сек
• Мощность = 500 - 1500 мВт
• Количество коагулятов = 100 - 130

При тестировании мощность увеличивается до появления эффекта микровзрыва и затем уменьшается на 100 мВ.

3.8. Селективная ЛТП (неодимовый YAG-лазер с модулируемой добротностью,  удвоением частоты 532 нм).

Параметры лазерного воздействия:

• Диаметр пятна = 400 мкм
• Экспозиция = 0,3 нс.
• Мощность = 0,5 - 1,0 мДж
• Количество коагулятов = 70 - 130

Коагуляты наносятся вплотную, без перекрытия. При эффекте микровзрыва мощность уменьшается. В случаях недостаточного снижения уровня ВГД после СЛТ и АЛТ через 2-6 месяцев возможно повторное  проведение СЛТ.

3.9. Микроимпульсная инфракрасная диодная ЛТП  (810 нм)

Параметры лазерного воздействия:

• Диаметр пятна = 300 мкм
• Экспозиция = 0,2 - 1,0 сек.
• Мощность = 1,0 - 2,0 Вт
• Рабочий цикл = 5 - 20 %

Коагуляты наносятся вплотную, без перекрытия. При недостаточном снижении уровня ВГД возможно повторное  проведение.

Примечание: рекомендуется при 1 и 2 стадии первичной открытоугольной           глаукомы.

4. Транссклеральная циклофотокоагуляция

4.1. Показания к проведению транссклеральной циклофотокоагуляции (ТЦФК):

• терминальная болящая первичная и вторичная глаукома с высоким ВГД
• неподдающаяся традиционным способам лечения некомпенсированная первичная глаукома, преимущественно в далекозашедших стадиях
• длительно существующий реактивный синдром после ранее перенесённых лазерных операций

4.2. Параметры и техника проведения ТЦФК

Диодный лазер (810 нм)

Nd:YAG-лазер (1064 нм)

Методики: контактная и бесконтактная

Параметры лазерного воздействия:

• Экспозиция = 1 - 5 сек.
• Мощность = 0,8 - 2,0 Вт
• Количество коагулятов = 20 - 30

Коагуляты наносятся на расстоянии 1,5 - 3 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела.

Примечание: в случаях недостаточного снижения ВГД после транссклеральной циклофотокоагуляции возможно повторное ее проведение через 2 - 4 недели, а при «болящей» терминальной глаукоме - через 1 - 2 недели.

Одномоментная комбинированная транссклеральная  циклофотокоагуляция  и лазерная трабекулопластика.

Параметры лазерного воздействия для ЛТП (см. раздел ЛТП).

Параметры лазерного воздействия ТЦФК:

• Экспозиция – 1 сек.
• Мощность – 1,5-2,0 Вт
• Количество коагулятов - 24-30

Зона воздействия 360 градусов окружности лимба; ТЦФК проводится через 10 минут после ЛТП.

Показание: некомпенсированная первичная открытоугольная глаукома 3 стадии с ВГД более 35 мм рт.ст. на максимальном миотическом режиме.

5. Лазерная иридотомия - иридэктомия

5.1.  Показания к проведению лазерной иридэктомии:

• узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком
• профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса
• плоская радужка
• иридовитреальный блок
• подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм)

5.2. Противопоказания к проведению лазерной иридэктомии:

• врождённые или приобретённые помутнения роговицы
• выраженный отек роговицы
• щелевидная передняя камера
• паралитический мидриаз

5.3. Виды лазерных иридэктомий

Лазерная иридэктомия выполняется с использованием лазерных установок с различными длинами волн.

Виды лазерной иридэктомии:

• Иридотомия с помощью моноимпульсного Nd:YAG - лазера
• Одномоментная комбинированная аргоновая или диодная и YAG -лазерная иридэктомия

Примечание: рекомендуется применение комбинированных методик для снижения энергетической нагрузки и снижения риска развития послеоперационных осложнений.

5.4. Техника проведения

Иридотомия проводится в зоне от 10 до 2 часов с целью избежания светорассеяния после операции. Следует выбирать максимально тонкий участок (крипты) радужки и избегать видимых сосудов. При перфорации радужки визуализируется ток жидкости с пигментом в передней камере. Оптимальный размер иридэктомии 200-300 мкм.

Используемые линзы:

• линза Абрахама (OCULAR ABRAHAM IRIDECTOMI)
• линза Вайса (OCULAR WISE IRIDOTOMI)

5.5. Иридотомия с помощью моноимпульсного неодимового лазера

Неодимовый Nd:YAG - лазер (1064нм)

Параметры лазерного вмешательства:

• Мощность = 1,0 - 5,0 мДж
• Количество импульсов = 3 - 10

Примечание: необходима точная фокусировка лазерного луча на строме радужки и проведение вмешательства с использованием минимальной энергии.

Существует повышенная опасность возникновения микрогеморрагий из зоны воздействия, которые рассасываются в течение суток.

5.6. Поэтапная аргон - лазерная иридэктомия (514 нм)

Параметры лазерного вмешательства:

1 этап: диаметр пятна = 200 - 300 мкм

• Время экспозиции = 0,05 - 0,3  сек
• Мощность = 200 - 600 мВт

Примечание: необходимо контролировать точность фокусировки, чтобы не допустить  расширения зоны коагуляции.

5.7. Поэтапная аргон - лазерная иридэктомия

2 этап (вскрытие пигментного листка):

• Диаметр пятна уменьшается до 50 мкм
• Время экспозиции  = 0,02 - 0,05 сек

5.8. Инфракрасная диодная иридэктомия (810 нм)

Параметры лазерного вмешательства

• Диаметр пятна = 75 - 100 - 125 мкм
• Время экспозиции = 0,2 - 0,5 сек
• Мощность = 500 - 1500 мВт

Примечание: в послеоперационном периоде существует риск заращения перфорационного отверстия, поэтому предпочтительно при наличии соответствующего оборудования всегда выполнять комбинированную иридэктомию.

5.9. Комбинированная одномоментная диодная и YAG-лазерная иридэктомия

При наличии в лазерном кабинете коагулирующего (с длиной волны 532 нм или 810 нм) и YAG-лазера для проведения иридэктомии всегда рекомендуется проведение комбинированной одномоментной иридэктомии.

Параметры лазерного вмешательства

1 этап:

• Коагулирующий лазер с длиной волны 532 нм или 810 нм
• Диаметр пятна = 50 - 125 мкм
• Время экспозиции = 0,1 - 0,5 сек
• Мощность для «зеленого» лазера = 200 - 600 мВт
• Мощность для инфракрасного лазера = 500 - 1500 мВт
• Количество импульсов = 10 - 40

Примечание: инфракрасный диодный лазер предпочтителен для тёмно коричневых и карих радужных оболочек. «Зеленый» лазер  - при пигментированных радужных оболочках может приводить к образованию струпа в поверхностных слоях, препятствующему дальнейшему лазерному воздействию.

2 этап:

Nd:YAG-лазер с удвоением частоты излучения

Используется линза Абрахама

Параметры лазерного вмешательства:

• Мощность  = 1,0 - 2,0 мДж

Примечание: одномоментная комбинированная методика позволяет снизить энергетическую нагрузку на глаз, получить иридэктомическое отверстие с ровными краями и снизить риск заращения отверстия в радужной оболочке.

5.10. Осложнения лазерной иридэктомии

• кровотечение из зоны вмешательства (купируется компрессией линзы на роговицу)
• реактивная гипертензия
• ирит
• повреждение заднего эпителия роговицы
• очаговые помутнения хрусталика

Примечание: при адекватной технике - осложнения минимальны и легко купируются.

6. Лазерная гониопластика

Аргоновый лазер (514 нм)

Неодимовый Nd:YAG-лазер (532 нм)

Диодный лазер (810 нм)

Параметры лазерного вмешательства:

• Диаметр пятна = 100 - 300 мкм
• Время экспозиции = 0,2 сек
• Мощность = 200 - 500 мВт
• Количество коагулятов = 20 - 30

Вмешательство проводится в прикорневой зоне радужки по всей окружности (360 градусов), оставляя между коагулятами по 2 диаметра пятна и избегая видимых радиальных сосудов.

Примечание: самостоятельно используется крайне редко, чаще в сочетании с лазерной иридэктомией и лазерной трабекулопластикой.

6.1. Показания к проведению лазерной гониопластики:

• узкоугольная и закрытоугольная глаукома - для расширения профиля угла передней камеры в результате ретракции корня радужной оболочки от трабекулярной зоны
• подготовка к лазерной трабекулопластике с целью расширения профиля угла передней камеры для лучшей визуализации трабекулярной зоны
• синдром «плоской» радужки

6.2. Осложнения лазерной гониопластики:

• Ирит
• Повреждение эндотелия роговицы
• Повышение ВГД
• Стойкий мидриаз

7. Лазерная десцеметогониопунктура

Лазерная десцеметогониопунктура проводится пациентам с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с целью создание микрофистул в хирургически истонченной задней пограничной пластинке.

7.1. Техника вмешательства

Моноимпульсный Nd:YAG - лазер

Параметры лазерного вмешательства:

• Мощность = 5 - 8 мДж
• Количество коагулятов = 2 - 15

Вмешательство проводится в зоне проведенной НГСЭ, соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.

7.2. Используемые линзы

• 3-х зеркальная линза Гольдмана

OCULAR THREE MIRROR UNIVERSAL

• гониолинза Магна

OCULAR MAGNA VIEW GONIO (оптимальный вариант)

7.3. Осложнения лазерной десцеметогониопунктуры

• кровотечение из сосудов корня радужки
• микрогеморрагии в зоне воздействия
• отслойка сосудистой оболочки

8. Предоперационная подготовка больных перед лазерными операциями

• 3-х кратная инстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов в течение часа до операции
• инстилляция препаратов миотического действия за 30 минут до операции
• инстилляции местных анестетиков перед операцией
• ретробульбарная анестезия при выраженном болевом синдроме перед операцией

9. Послеоперационная терапия

• инстилляция нестероидных противовоспалительных препаратов 3 - 4 раза в день в течении 5-7 дней и/или пероральное их применение в течении 3 - 5 дней
• ингибиторы карбоангидразы (в инстилляциях 7-10 дней или перорально 3 дня с 3-х дневным перерывом в течение 3 - 9 дней)
• гипотензивная терапия под контролем ВГД

Примечание: требуется тщательный контроль ВГД в раннем послеоперационном периоде в случаях высокого ВГД перед операцией, при далекозашедшей глаукоме с выраженными дефектами поля зрения и при глаукоме на единственном глазу.

В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса проводятся:  корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вмешательства.

При отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств решается вопрос о хирургическом лечении.

Офтальмолог ответит на Ваши вопросы о лазерном лечении глаукомы онлайн.

Оглавление:

• Введение
• Классификация глаукомы
• Диагностика глаукомы
• Алгоритмы обследования больных с подозрением на глаукому и глаукомой
• Клиника глаукомы
• Медикаментозное лечение глаукомы
• Лазерное лечение глаукомы
• Хирургическое лечение глаукомы
• Принципы нейропротекторной терапии глаукомной оптической нейропатии
• Авторы