Medline - catalog
Медлайн - каталог


  

 
 

 

 

 

медицинская консультация

 

Трансфузионная терапия

 

 

 

А. При трансфузионной терапии применяют компоненты крови нескольких типов.

1. Цельная кровь. Кровь собирают в сосуд с раствором антикоагулянта-консерванта и хранят при 4 °С до 42 дней*. * По нормам, принятым в России, запрещается переливать цельную кровь, хранившуюся более 10–12 дней. Такое требование обусловлено тем, что к 10-му дню хранения цитратная кровь приобретает кислую реакцию и содержит калий в высоких концентрациях. Её переливание может вызвать аритмию, а при массивных переливаниях — остановку сердца. Цитрат-фосфат-декстроза (ЦФД), физиологический р-р с аденозином и глюкоза — наиболее часто используемые растворы.

а. Консервированная кровь претерпевает некоторые изменения при хранении.

(1) Эритроциты постепенно теряют жизнеспособность. Например, при переливании крови, хранившейся более 28 дней, лишь 25% её эритроцитов будут жизнеспособны через 60 дней после трансфузии (время жизни нормальных эритроцитов составляет 120 дней). Длительное хранение цельной крови приводит к снижению активности тромбоцитов, их жизнеспособность — 24–48 ч. Транспорт кислорода также снижается в результате уменьшения содержания в клетках 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ); это сдвигает кривую диссоциации кислорода и Hb влево.

(2) Факторы V и VIII свёртывания быстро разрушаются в консервированной крови, а тромбоциты теряют активность через 24 часа.

(3) рН крови при хранении постепенно уменьшается, достигая приблизительно 6,7 через 4 недели хранения.

б. Единственное показание к переливанию цельной крови — гиповолемия вследствие острого кровотечения. Свежая цельная кровь (не более 24 ч хранения) была бы идеальной для этой цели, т.к. тромбоциты и факторы свёртывания сохраняют активность и отсутствуют негативные эффекты хранения.

в. Цельную кровь используют редко, обычно переливают необходимые компоненты цельной крови.

2. Эритроцитарная масса готовится путём центрифугирования цельной крови, в результате чего происходит отделение 2/3 плазмы (оставшаяся 1/3 и есть эритроцитарная масса). Эритроцитарную массу переливают для увеличения переносящей кислород ёмкости крови больного. Эритроцитарная масса имеет меньший объём и несёт меньшую электролитную нагрузку для больного, чем цельная кровь.

3. Отмытые эритроциты. Эритроцитарную массу ”отмывают” изотоническим раствором NaCl, отделяя лейкоциты и плазму, что позволяет существенно снизить вероятность возникновения аллергических реакций при проведении трансфузий. Срок хранения не превышает 24 ч.

4. СЗП. После отделения эритроцитарной массы из цельной крови оставшуюся плазму замораживают и хранят при температуре –18 °С. Допустимо хранение СЗП в течение года. После размораживания необходимо использовать СЗП в течение 6 ч. СЗП содержит все факторы свёртывания, отсутствующие в консервированной свежей крови, включая факторы V и VIII. Её применяют для замещения факторов свёртывания при переливании большого количества эритроцитарной массы или для коррекции нарушений этих факторов при болезнях печени или ДВС-синдроме.

5. Криопреципитат — концентрированная смесь факторов свёртывания (особенно фактора VIII и фибриногена), полученная путём центрифугирования СЗП и сохраняющаяся в аналогичных условиях (–18 °С). Его применяют при состояниях, связанных с недостатком фактора VIII (например, при гемофилии и болезни фон ВЋллебранда), а также при ДВС.

6. Тромбоцитарная масса. Препарат готовят путём центрифугирования цельной крови, в результате чего тромбоциты оказываются во взвешенном состоянии в небольшом объёме плазмы. Тромбоцитарную массу можно хранить в течение 7 дней; начиная с третьих суток хранения жизнеспособность тромбоцитов снижается. Показание для переливания — тромбоцитопении.

7. Концентраты специфических факторов применяют для заместительной терапии при врождённых дефицитах; имеется несколько коммерческих препаратов.

8. Альбумин выпускается в растворах двух концентраций: 5% и 25%. Его используют для увеличения ОЦК и нормализации онкотического давления. В отличие от вышеперечисленных компонентов, введение альбумина не сопряжено с риском инфицирования (например, вирусами гепатита, ВИЧ).

Б. Заменители крови. Фторуглеродные эмульсии (голубая кровь) обладают способностью к переносу кислорода. Поскольку переливание крови связано с риском передачи инфекции (например, гепатита, ВИЧ-инфекции), было бы желательно применение кровезаменителей этого типа.

В. Осложнения при переливании крови

1. Инфицирование

а. Гепатит после переливаний возникает приблизительно в 2% случаев. Риск инфицирования возрастает при переливании препаратов крови, приготовленных из нескольких источников (например, концентраты свёртывающих факторов). Необходимо иммунологическое тестирование препаратов (например, выявление поверхностного Аг гепатита В).

б. ВИЧ-инфекция может быть передана с кровью, полученной от больных. Скрининг крови позволяет выявить АТ против вируса, но на ранней стадии заболевания имеется период, в течение которого АТ к вирусу выявить не удаётся.

в. Другие заболевания. При переливании крови может произойти заражение сифилисом, бруцеллёзом, малярией и цитомегаловирусной инфекцией.

2. Немедленная реакция на переливание крови

а. Аллергические реакции — наиболее частое осложнение, встречающееся при 2% переливаний.

(1) В типичном случае после переливания по меньшей мере половины стандартных объёмов крови или эритроцитарной массы возникают повышение температуры тела, озноб, крапивница и зуд. В некоторых случаях присоединяются респираторные симптомы (например, затруднённое дыхание или стридор).

(2) Слабые проявления можно подавить антигистаминными препаратами, в более тяжёлых случаях применяют адреналин и глюкокортикоиды.

(3) При типичной аллергической реакции, поддающейся лечению, нет необходимости останавливать переливание. Однако, при подозрении на гемолитический характер реакции, переливание должно быть немедленно прекращено.

б. Лихорадка встречается почти так же часто, как и аллергические реакции. Пирексия возникает посредством вовлечения Аг лейкоцитов и тромбоцитов (при условии предрасположенности больного). Крапивница и респираторные симптомы, как правило, отсутствуют. Для снижения температуры тела применяют антипиретики.

в. Гемолитические реакции — быстроразвивающиеся реакции, обычно связаны с переливанием перекрёстно несовместимой крови (из-за ошибок при перекрёстном тесте, типировании, маркировке крови или идентификации больного).

(1) В типичном случае ранние проявления наблюдаются уже после переливания 50–100 мл крови. У больных повышается температура тела, появляется озноб, сопровождаемый жалобами на боль в груди, спине или боку и одышку. Могут наблюдаться гипотензия и шок.

(2) Во время операции у больного, находящегося под наркозом, гемолитическая реакция будет протекать бессимптомно. Первое проявление — необъяснимое капиллярное генерализованное кровотечение.

(3) Лечение

(а) Гемолитическая реакция часто приводит к смерти от развивающегося ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности и шока.

(б) При подозрении на гемолитическую реакцию трансфузию немедленно прекращают.

(в) Оставшуюся неперелитой кровь и свежий образец крови больного направляют в лабораторию для повторного типирования и перекрёстного теста. Образцы мочи и сыворотки также должны быть отправлены в лабораторию для определения свободного Hb.

(г) Вводят мочевой катетер ФолЌя и быстро восстанавливают диурез путём назначения 25 г маннитола и введения р-ра РЋнгера с лактатом. Можно также назначить бикарбонат натрия с целью защелачивания мочи и предотвращения повреждения канальцев.

(4) Отсроченные гемолитические реакции связывают с предшествующими переливаниями крови (её компонентов). Они вызывают гемолиз и желтуху, появляющиеся через несколько дней после переливания.

3. Осложнения при переливании большого количества консервированной крови. Быстрое переливание (в течение 12 ч) количества крови, равного или превышающего ОЦК больного, может привести к осложнениям, связанным с изменениями, возникшими в крови при её хранении (см. IV А 1 а).

а. Нарушения свёртывания возникают в результате эффекта разведения, поскольку цельная кровь после 24 ч хранения практически не содержит тромбоцитов, а также факторов V и VIII.

б. Гипотермия быстро развивается при переливании нескольких стандартных объёмов неподогретой крови.

в. Метаболические эффекты

(1) Гиперкалиемия. Внеклеточная концентрация К+ повышается при хранении эритроцитов, и быстрое введение больших количеств старой консервированной крови может вызвать опасную гиперкалиемию.

(2) Ацидоз и токсичность цитрата

(а) Лимонная кислота (из перелитой крови) и молочная кислота (из плохо кровоснабжаемых тканей) в норме быстро метаболизируют. Однако, у больного с гиповолемией или в состоянии шока с уменьшенным кровоснабжением печени этот процесс замедляется, может возникнуть выраженный ацидоз.

(б) Иногда при объёмных переливаниях вводят NaHCO3. При этом необходима осторожность, т.к. развивающийся алкалоз усугубляет эффекты гипотермии и низкого содержания 2,3-ДФГ, снижающих доставку кислорода к тканям. Кроме того, при алкалозе снижается уровень Са2+, что может вызвать тяжёлые нарушения ритма сердца.

Поэтому ощелачивание нельзя рекомендовать во всех случаях, оно может применяться только под контролем показателей газов крови.

(3) Гипокальциемия

(а) При перегрузке цитратом его избыток связывает Са2+. Низкий уровень ионизированного кальция угнетает функцию миокарда, поэтому кальций иногда вводят пропорционально количеству перелитой крови.

(б) Введение глюконата кальция (1 г на л перелитой крови) безопасно (в т.ч. при гипотермии), но в идеальном случае замещение необходимо контролировать прямым измерением концентрации Са2+.

г. Дыхательная недостаточность. Разрушающиеся тромбоциты и лейкоциты консервированной крови могут вызвать микроэмболию и (особенно при переливании большого количества крови) привести к нарушению функции лёгких и развитию дыхательной недостаточности. Это осложнение частично может быть предотвращено при переливании крови через микропоровый фильтр.

Онлайн-консультация хирурга

 

 

Медлайн-поиск

 

 

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru