Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Зоб

 

Под зобом понимают стойкое увеличение щитовидной железы невоспалительного и незлокачественного характера. Распространение термина «зоб» на воспалительные (тиреоидиты) и злокачественные (рак, саркома) заболевания органа нецелесообразно, хотя и применяется некоторыми хирургами.
В зависимости от размеров щитовидной железы различают следующие степени зоба:

I — железа отчетливо прощупывается, но незаметна при глотании;
II — железа прощупывается и видна при глотании;
III — увеличенная железа хорошо заметна при осмотре;
IV — железа значительно изменяет форму шеи;
V — железа очень больших размеров.

По функциональным проявлениям различают токсический, нетоксический и гипотиреоидный зоб.
Увеличение щитовидной железы при зобе бывает локальным (узловой зоб), диффузным (диффузный зоб), и смешанным.

Гипертиреоидный узловой зоб выделяется в особую форму — токсическая аденома щитовидной железы.
В зависимости от содержания йода в биосфере конкретных географических районов выделяют эндемический и спорадический зоб.

Кроме того, классифицируют зоб по локализации (шейный, ныряющий, внутригрудной и др.).
Наряду с обычным обследованием больного необходимо применение следующих методик: пальпация щитовидной железы, исследование основного обмена, белковосвязанного йода, гормонов (Т3, Т4, ТТГ), холестерина и кальция плазмы крови, радиоизотопное скенирование, поглощение радиоактивного йода, ультразвуковое исследование щитовидной железы, рентгенологическое исследование шеи и загрудинного пространства, ларингоскопия, пункционная биопсия с цитологическим исследованием.

В настоящее время исследование основного обмена практически не применяется. Конечным продуктом биосинтеза гормонов щитовидной железы являются Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин). Щитовидная железа секретирует в 10-20 раз больше Т4 чем Т3. Но при этом активность Т3 в 3-5 раз превышает активность Т4. В норме концентрация Т4 в крови составляет 88-98 нмоль/л, а Т3 — 2,5-2,9 нмоль/л. Содержание ТТГ (тиреотропный гормон) в плазме крови составляет 10 мЕ/л.

При радиоизотопном исследовании нормальными считаются показатели поглощения радиоактивного йода щитовидной железой в следующих пределах: через 2 ч — 10-15%; через 4ч— 18-30%; через 24 ч — 25-53%.

Нетоксический спорадический зоб

Нетоксический спорадический зоб — заболевание, которое характеризуется увеличением щитовидной железы, как правило, без выраженных нарушений ее функции, развивающееся у лиц, проживающих в неэндемичных по зобу районах. При опросе больных можно выявить жалобы на чувство дискомфорта в области шеи, затруднение дыхания, сиплость голоса. Нарушения дыхания — наиболее частый симптом загрудинного зоба. При последней локализации возможно развитие синдрома Горнера (птоз, миоз, экзофтальм). У части пациентов единственным проявлением заболевания является обнаруженный при профилактическом осмотре узел в щитовидной железе.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями шеи (липома, лимфаденит, боковые и срединные кисты, лимфогранулематоз) и другими заболеваниями щитовидной железы (эндемический зоб, острый тиреоидит, тиреоидит Риделя, тиреоидит Хашимото, рак).

Консервативное лечение применяется при диффузных формах заболевания. Но и в этих случаях, когда имеется сдавление трахеи, а консервативное лечение оказывается неэффективным, показана операция. При всех формах узлового зоба, учитывая опасность малигнизации (сочетание одиночного узла с раком встречается в 15,3%, а при множественных узлах — в 23,5% случаев), необходимо хирургическое лечение — резекция щитовидной железы с последующим срочным гистологическим исследованием, которое определяет объем оперативного вмешательства и тактику дальнейшего лечения больного. При обнаружении злокачественного роста объем операции сразу же расширяется.

Диффузный токсический зоб

 Диффузный токсический зоб — заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой. Клиническая симптоматика заболевания многообразна и складывается из местных симптомов собственно зоба и общих проявлений тиреотоксикоза.

Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы: увеличение щитовидной железы, тахикардия, дрожание пальцев рук, раздражительность, экзофтальм и другие глазные симптомы, общая слабость, повышенная потливость, утомляемость, расстройства сна, мерцательная аритмия.
Различают три степени тяжести тиреотоксикоза.

Тиреотоксикоз I степени сопровождается нерезко выраженной симптоматикой, пульс не более 100 в минуту, основной обмен не превышает 30% должного.

Для тиреотоксикоза II степени характерны отчетливо выраженная симптоматика, снижение массы тела, тахикардия 100-120 в минуту, основной обмен от +30 до +60%.

При тиреотоксикозе III степени наблюдаются выраженный дефицит массы тела, тахикардия свыше 120 ударов в минуту, нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает 60% его должной величины.

Кроме того, используется классификация, предложенная Ш.Милку:

I стадия (невротическая) — начальные проявления заболевания, когда преобладают изменения в нервно-психической сфере при малозаметном увеличении щитовидной железы.
II стадия (нейрогуморальная) — развернутая клиника диффузного токсического зоба, щитовидная железа заметно увеличена.
III стадия (висцеропатическая) — в процесс вовлекаются внутренние органы, но поражение имеет обратимый характер.
IV стадия (кахектическая или дистрофическая) — наступают необратимые изменения в органах и тканях.

Дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба проводится с заболеваниями щитовидной железы, при которых имеется ее увеличение и проявления тиреотоксикоза (токсическая аденома, тиреоидиты, рак щитовидной железы), а также с другими заболеваниями, имеющими сходные симптомы (опухоли гипоталамо-гипофизарной области, нейроциркуляторная дистония, неврастения и др.).

Лечение токсического зоба находится в компетенции эндокринолога. Хирургический метод не противопоставляется консервативному, а применяется при неэффективности консервативной терапии или непереносимости антитиреоидных препаратов. При неснятом или не полностью устраненном тиреотоксикозе операция противопоказана.

При диффузном токсическом зобе операцией выбора остается субтотальная резекция щитовидной железы по методике Е.С.Драчинской (с оставлением участка ткани у одного из полюсов весом 6-8 г) или по методу О.В.Николаева (оставление двух участков ткани по бокам от трахеи). Некоторые хирурги при диффузном токсическом зобе дифференцированно подходят к выбору объема операции, применяя более экономные операции.

При токсической аденоме щитовидной железы не показана субтотальная резекция щитовидной железы и производится менее обширная резекция ткани ее, чаще всего резекция или удаление доли, содержащей аденому.

Таким образом, показаниями к оперативному лечению зоба являются:

—  жизненные показания: угроза асфиксии, нарушение сердечно-сосудистой деятельности из-за сдавления сосудов шеи, нарушение прохождения пищи;
—  онкологические показания: установленный диагноз рака, узловые формы зоба, особенно при полинодозной форме и при отсутствии морфологического подтверждения доброкачественности (по данным УЗИ) и «холодного» (по данным скенирования) узла щитовидной железы;
—  хирургические показания: большие размеры зоба (IV-V степени), тенденция к распространению зоба за грудину, угроза развития компрессии органов шеи и средостения растущим зобом, косметические показания;
—  эндокринологические показания: неэффективность общепринятой консервативной терапии, в первую очередь заболеваний протекающих с гипертиреозом (некоторые авторы устанавливают срок консервативного лечения на протяжении 1-2 лет, обычно после второго рецидива, и возникновении осложнений при проведении консервативного лечения), рецидивирующий характер течения тиреотоксикоза, увеличение железы под влиянием тиреостатиков, у больных молодого возраста, беременных, или планирующих беременность на ближайший срок.

Противопоказаниями для выполнения операции являются:

—  острые инфекционные заболевания;
—  наличие очагов гнойной инфекции. Оперативное вмешательство следует выполнять не ранее, чем через месяц после выздоровления больного.

Операция у больных с тиреотоксикозом производится в эутиреоидном состоянии. Это обязательное условие успешного лечения. Отсутствие тиреотоксикоза надежно предупреждает такое тяжелое послеоперационное осложнение, как тиреотоксический криз.

У большинства больных эутиреоз может быть достигнут приемом антитиреоидных препаратов (мерказолил) в дозе 30-40 мг/сутки в течение 2-4 недель. Следует помнить, что мерказолил обладает «струмогенным» действием, вызывая увеличение железы и кровенаполнение, что вызывает дополнительные трудности при выполнении операции. Поэтому, достигнув ремиссии, за 10-14 дней до операции дозу мерказолила снижают до 15 мг/сутки и назначают препараты йода, обычно раствор Люголя по 20-30 капель 3 раза в день для уменьшения кровенаполнения железы.

При выполнении операций на щитовидной железе необходимо знать и уметь предупреждать возможные осложнения, вызванные нарушениями правил предоперационной подготовки, погрешностями методики, техники и объема операции. К наиболее типичным осложнениям операций на щитовидной железе относятся: воздушная эмболия, кровотечение, ранение трахеи, повреждение нижнего гортанного нерва, повреждение верхнего гортанного нерва, асфиксия, недостаточность паращитовидных желез, послеоперационная тиреотоксическая реакция, острая недостаточность надпочечников, гипотиреоз.

Хочется остановиться на одном из самых опасных для жизни осложнений, возникающих после оперативного лечения токсического зоба, — тиреотоксическом кризе. Он может развиться не только после операции, но и после острых инфекций, травм, в том числе и после операций на других органах. Причиной криза может быть и неправильное консервативное лечение (например, препаратами радиоактивного йода).

Тиреотоксический криз возникает остро в первые часы или сутки после операции, клиническая картина развивается очень быстро и характеризуется резким обострением симптомов тиреотоксикоза. Возникает психическое и двигательное возбуждение, лихорадка (до 38-40°С), тахикардия до 150-160 ударов в минуту, одышка. Резко увеличиваются боли в ране, появляются головные боли. Иногда присоединяются неукротимая рвота и диарея. В тяжелых случаях развивается острая сердечно-сосудистая и надпочечниковая недостаточность, которые проявляются упорной гипотензией.

Лечение криза направлено, в первую очередь, на уменьшение поступления тиреоидных гормонов в кровь, что достигается назначением препаратов йода, которые тормозят их секрецию.

Внутривенно вводят 5-10 мл стерильного раствора натрия йодида на 5% растворе глюкозы через каждые 8 ч. При отсутствии рвоты можно назначать раствор Люголя перорально по 30 капель 4 раза в день или мерказолил в дозе 60-100 мг/сутки. Хотя терапевтический эффект от этих препаратов развивается только через сутки, их следует назначать с первого дня.

Для уменьшения токсического действия гормонов используются большие дозы b-блокаторов (20-40 мг аиаприлина через каждые 6 ч) при отсутствии бронхиальной астмы.

Успешно используются методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез и гемосорбция).
Для устранения надпочечниковой недостаточности используются препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон до 200-300 мг/сутки, гидрокортизон до 300-600 мг/сутки).

Опубликовано при поддержке http://kas-online.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru