Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Слипчивый перикардит

 

Слипчивый перикардит — развитие сращений перикарда и эпикарда, возникающее на почве ранее перенесенного острого экссудативного перикардита или первичного хронического воспаления перикарда. Это заболевание некоторые отечественные и иностранные авторы называют по-разному: сдавливающий перикардит, констриктивный перикардит, панцирное сердце, заращение сердца, мозолистый перикардит. Слипчивый перикардит встречается приблизительно в 3-5% всех вскрытий.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами развития слипчивого перикардита являются инфекции (туберкулез, ревматизм, пневмония, сепсис, кишечные инфекции), закрытые и открытые травмы сердца и перикарда, инфаркт миокарда, опухоли, заболевания крови, уремия, цинга. Выяснение этиологии перикардита имеет очевидное практическое значение, особенно при туберкулезной инфекции, поскольку такие больные нуждаются в специфическом медикаментозном лечении.

Сращение перикарда и эпикарда может быть выражено в различной степени: от немногочисленных тонких тяжей до значительной толщины спаек и полной облитерации полости перикарда. Среди соединительной ткани, облитерирующей полость перикарда, образуются каменистые известковые пластинки, а иногда развивается настоящая костная ткань.

Гемодинамические нарушения

Утолщенный, лишенный эластичности, рубцово-измененный перикард резко ограничивает сократительную функцию миокарда. При этом в наибольшей степени страдает способность сердечной мышцы расслабляться в фазу диастолы, что приводит к ограничению притока крови к сердцу, к застою крови в большом круге кровообращения (отеки, асцит, увеличение печени, повышение центрального венозного давления). Миокард, вследствие вынужденного «относительного покоя» атрофируется, истончается.

Клиника

Обычно заболевание развивается постепенно: больные жалуются на слабость, утомляемость, одышку и учащенное сердцебиение, которые в начале заболевания возникают только при тяжелой физической работе, позже сопровождают любое напряжение и, наконец, появляются в состоянии покоя. Сравнительно рано возникает увеличение объема живота (асцит), появляются отеки лица, нижних конечностей, туловища, боли в области сердца, в грудной клетке.

При осмотре больных обращает на себя внимание бледность и одутловатость лица, цианоз слизистых и акроцианоз, расширение и пульсация шейных вен, симптом Фридрейха (диастолическое спадение шейных вен). На грудной клетке и на передней брюшной стенке видны расширенные, извитые подкожные вены. Рубцовые изменения перикарда и сердечной мышцы могут приводить к снижению пульсового давления, к развитию различных аритмий, вплоть до мерцательной. Вследствие снижения диастолического наполнения левого желудочка, систолическое артериальное давление бывает обычно пониженным до 90-100 мм рт. ст. При аускультации отмечается глухость тонов сердца. Увеличение печени при этом заболевании трактуется некоторыми авторами как цирроз Пика. Селезенка обычно имеет нормальные размеры.

Ведущим признаком слипчивого перикардита является повышение центрального венозного давления (иногда до 400 мм вод. ст.). Особая ценность этого признака заключается в том, что он может наблюдаться у больных при отсутствии других симптомов застоя в большом круге кровообращения.
У больных отмечается коническое изменение формы грудной клетки с широким нижним отверстием. Эти изменения тем более выражены, чем длительнее существует асцит. На рентгенограммах сердце умеренно расширено, сглажена его талия, не дифференцируются дуги. Может наблюдаться деформация контуров. Обызвествление перикарда в виде скобообразной тени, охватывающей правый и левый желудочки, встречается не часто (в среднем у 25% больных). Рентгено-кимофафическое исследование имеет важнейшее значение, как для диагностики, так и для выбора объема оперативного вмешательства. Оценка величины зубцов в различных отделах сердца помогает поставить правильный диагноз и выяснить локализацию пораженных участков перикарда.

Изменения ЭКГ выражаются в резком снижении вольтажа всех зубцов, смещении интервала S-Т и появлении отрицательных Т в стандартных отведениях.

Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими тремя группами заболеваний:

  • экссудативный перикардит. В отличие от слипчивого перикардита отмечается значительное увеличение размеров сердечной тени, не имеется отложений кальция в перикарде. Эхокардиофафическое исследование позволяет с большой точностью определить наличие жидкости в полости перикарда;
  • пороки сердца с выраженным застоем в большом круге кровообращения. Наличие шумов, увеличение размеров сердца с сохранением дифференцировки дуг, отсутствие кальция в перикарде позволяют дифференцировать пороки сердца и слипчивый перикардит;
  • атрофический цирроз печени. При этом заболевании, в отличие от слипчивого перикардита, отсутствуют повышение центрального венозного давления, рентгенологические и ЭКГ-признаки перикардита, печень обычно уменьшена в размерах.

Лечение

Учитывая полную бесперспективность консервативного лечения больных слипчивым перикардитом и упорное прогрессирование этого заболевания, поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.

Основная цель операции — возможно более полное освобождение сердца от измененного перикарда. В связи с этим оперативный доступ должен обеспечивать максимальные удобства для манипуляций на всех отделах сердца. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают продольная срединная стернотомия и чрездвухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины. Иссечение измененного перикарда производится острым путем в определенной последовательности: левый желудочек, правый желудочек, аорта и легочная артерия, правое предсердие, полые вены. На задней поверхности сердца перикард не удаляют, поэтому операция носит название субтотальная перикардэктомия. Наиболее грозными интраоперационными осложнениями являются кровотечение и нарушение ритма. Об эффективности операции судят по изменениям центрального венозного давления, которое должно снижаться уже к концу хирургического вмешательства.

Послеоперационный период протекает обычно тяжело вследствие развития выраженной сердечной недостаточности. Сердце, освобожденное от плотного «панциря», дилатируется и в течение 3-7 дней адаптируется к новым условиям.

Нередко встречаются осложнения со стороны дыхательной системы, в частности острые пневмонии.
Результаты хирургического лечения слипчивого перикардита за последние годы значительно улучшились. Так, в 1949г послеоперационная летальность составляла 25%, а в настоящее время не превышает 3%. Эффективность оперативного лечения подтверждается также отличными отдаленными результатами.

Опубликовано при поддержке http://magrek72.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru