Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Рак прямой кишки

 

Рак прямой кишки занимает третье место среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта и поражает преимущественно лиц в возрасте 40-60 лет, чаще мужчин, чем женщин (в отношении 3:2). По Российской Федерации он занимает седьмое место среди всех злокачественных опухолей, по смертности — шестое, а по запущенности — четвертое, уступая лишь раку желудка, легких и пищевода. Среди всех злокачественных опухолей прямой кишки рак составляет 99%, и только 1% приходится на неэпителиальные опухоли.

Рак прямой кишки отличается местным ростом опухоли и ее внекишечным распространением, которое чаще всего идет по лимфатическим путям ортоградным, иногда ретроградным путем. При раке прямой кишки отмечается частая инвазия венозных стволов, которая может быть причиной метастазов в печень (около 50%), значительно реже встречаются гематогенные метастазы в легкие — 15%, и еще реже — в кости и другие органы.

Внутристеночное распространение зависит от макроскопического типа опухоли. Микро- и макроскопические границы при экзофитном росте опухоли почти совпадают, при эндофитном и диффузном росте не всегда совпадают и отстоят до 6-7 см в обе стороны.
Непосредственный переход опухоли на соседние органы и ткани происходит по типу раковой инфильтрации, причем это чаще наблюдается при расположении опухоли в ампулярном отделе, особенно на его боковой или задней стенке. Наиболее часто прорастание опухоли и выход ее за пределы кишки встречаются при эндофитных формах опухоли.

Метастазы распространяются по трем основным направлениям:

  1. вверх и кзади по верхним прямокишечным лимфатическим сосудам в аноректальные узлы, а затем в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии и дальше в забрюшинные, парааортальные и преаортальные лимфатические узлы;
  2. латерально и вверх по лимфатическим сосудам, сопровождающим средние прямокишечные артерии, по направлению к боковым стенкам таза в подчревные и подвздошные лимфатические узлы;
  3. латерально и вниз по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам в паховые лимфатические узлы.

Опухоли, сохраняющие типичную железистую структуру, обладают значительно меньшей склонностью к метастазированию.

По гистологической структуре рак прямой кишки делится на две группы: железистый и плоскоклеточный, который возникает в области анального канала ниже гребешковой линии. Частота его составляет от 4 до 6,8% среди других злокачественных опухолей прямой кишки.

Среди всех гистологических форм рака прямой кишки наиболее злокачественными следует считать слизистые и солидные формы. Между макроскопической формой роста и ее гистологической структурой имеется определенная зависимость. При экзофитных опухолях чаще всего встречаются более дифференцированные формы рака, в 19% случаев возникают метастазы как в регионарные лимфоузлы — 70%, так и отдаленные — 25%, значительно ухудшающие прогноз хирургического лечения.

Классификация рака прямой кишки по локализации:

  • ректо-сигмоидный отдел — 12%,
  • верхнеампулярный отдел — 24,9%,
  • среднеампулярный отдел — 22,2%,
  • нижнеампулярный отдел — 23,9%,
  • вся ампула — 9,2%,
  • ано-перинеальный отдел — 3,6%.

Таким образом, 84% среди всех заболеваний раком прямой кишки приходится на поражения ампулы.
По макроскопической форме роста все раковые опухоли прямой кишки разделяют на:

  • экзофитные, растущие в просвет кишки;
  • эндофитные — в виде язв более или менее глубоких, проникающих в стенку кишки;
  • диффузно-инфилътратшные, распространяющиеся по кишечной стенке, что приводит к циркулярному сужению кишки и вызывает непроходимость;
  • плоскостные, в виде «бляшек» или плоскостных язв, преимущественно в аноректальной области (исходят из слизистой оболочки анального канала с распространением в сторону промежности).

Классификация рака прямой кишки по распространенности:

  • I стадия.
    Небольшая, четко отграниченная, вполне подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки или в подслизистом слое. Регионарных метастазов нет.
  • II стадия:
    • а)  опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходит за ее пределы. Метастазов нет;
    • б)  опухоль тех же или меньших размеров с наличием одиночных подвижных регионарных метастазов.
  • III стадия:
    • а)  опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими тканями и органами;
    • б)  опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
  • IV стадия. Обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие ткани и органы, с множественными отдаленными метастазами.

Клиническая картина

Три группы симптомов характеризуют клиническую картину:

  1. патологические выделения;
  2. расстройства функции кишечника;
  3. болевые и другие неприятные ощущения в прямой кишке или в прилегающих областях.

Диагностика

Признаки, позволяющие на ранних этапах заподозрить клостридиапьный анаэробный процесс в ране: выраженная тахикардия, высокая температура, появление отека и распирающих болей в ране, увеличение конечности в объеме, большое количество серозно-геморрагического отделяемого, быстрое снижение кожной температуры на пораженной конечности и гемоглобина в анализах крови.
Наличие газа в тканях, выявляемое рентгенологически, изменение окраски кожи и ее гангрена, желтушность склер, отсутствие грануляций в ране — достоверные симптомы газовой гангрены, но появляются позднее, поэтому часто операция бывает запоздалой.

Для экспресс-диагностики возбудителя используются экстренное цитологическое исследование мазков-отпечатков раневого содержимого, реакции преципитации и связывания комплемента, разрабатываются методы экспресс-диагностики, основанные на изменении окраски питательной среды в присутствии возбудителя или его токсинов.

Бактериологическое исследование не имеет значения в срочной диагностике, но его результаты используются для коррекции специфической терапии.

Осложнения

К осложнениям рака прямой кишки относятся непроходимость, развитие тазовых флегмон или абсцессов, связанных с распадом опухоли и ее перфорацией, кровотечение вплоть до профузного.

Лечение

Основной метод лечения рака прямой кишки — хирургический. Наиболее часто выполняются следующие виды радикальных оперативных вмешательств:

  • брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки производится при локализации опухоли не выше 6-7 см от ануса;
  • брюшно-анальная резекция — при локализации опухоли на уровне 7-12 см от заднего прохода;
  • внутрибрюшная резекция прямой кишки производится при расположении опухоли на уровне не ниже 12 см от ануса в ректосигмоидном отделе прямой кишки;
  • операция Гартмана — выполняется при высоком расположении опухоли выше 10 см от анального отверстия.

Операция Гартмана показана для худых, ослабленных людей с выраженной патологией сердца и легких, или у очень тучных больных, где после резекции сигмовидной кишки с опухолью наложение первичного анастомоза конец в конец связано с реальным риском его несостоятельности. Операция заключается в чрезбрюшинном выделении прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки, пересечении кишки ниже опухоли, ушивании наглухо ее культи и наложении одноствольного ануса в левой подвздошной области.

Паллиативные операции предпринимаются в тех случаях, когда радикальная операция противопоказана из-за запущенности процесса и по совокупности отягчающих моментов. Наиболее простой из них является наложение двуствольного противоестественного заднего прохода.

Лучевая терапия используется в качестве предоперационной подготовки в комбинации с хирургическими методами лечения. Комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией больных раком прямой кишки находит широкую практику в лечебных учреждениях.

В ряде случаев также применяется химиотерапия, когда уже произведена радикальная операция и использована лучевая терапия или после паллиативных оперативных вмешательств.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком прямой кишки следует считать удовлетворительными. Пятилетняя выживаемость радикально оперированных больных составляет от 46,3 до 60%.

Опубликовано при поддержке http://medicalstudy.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru