Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Острый холецистит

 

Острый холецистит занимает по частоте второе место среди ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Хотя пусковым моментом в развитии острого холецистита служит обычно эндогенная (кишечная) инфекция, в основе его возникновения в 80-90% случаев лежит наличие конкрементов в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. Поэтому актуальной проблемой острого холецистита является профилактика, своевременная диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни. Острый холецистит чаще встречается у женщин в пожилом и старческом возрасте, существенное значение в его появлении имеют адинамия, нарушение режима питания, ожирение. В последнее время отмечено также увеличение острого холецистита и в молодом возрасте (от 16 до 35 лет) до 15% в общей структуре больных с данной патологией.

Общепринятая классификация острого холецистита (катаральный, флегмонозный, гангренозный, осложненный) отражает развитие воспалительного процесса в стенке желчного пузыря, выраженностью которого определяется клиническая картина заболевания. Многообразие клинических проявлений острого холецистита зависит от сложных анатомо-топографических особенностей и функциональных возможностей желчного пузыря, его взаимоотношений с соседними органами, а также развития конкретных видов последующих осложнений (эмпиема, водянка желчного пузыря, сопутствующий острый панкреатит, гнойный холангит, перихоледохиальный лимфаденит, механическая желтуха, перихолецистит с формированием воспалительного инфильтрата, поддиафрагмальный абсцесс, ограниченный или разлитой желчный перитонит, гемобилия). Характерно атипичное течение заболевания у больных пожилого и старческого возраста.

В диагностике острого холецистита наряду с клиническими проявлениями заболевания (внезапное появление болей в правом подреберье и надчревной области с иррадиацией в лопатку, шею и плечо справа, многократная рвота, не приносящая больному облегчения, повышение температуры) и результатами объективного обследования (субиктеричность склер, болезненность и мышечная защита в правом подреберье, наличие симптомов раздражения брюшины, увеличенного и напряженного желчного пузыря, положительного симптома Грекова-Ортнера, Георгиевского, Мэрфи, Захарьина, Мюсси, Боаса), существенную роль имеет наличие лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, исследования билирубина крови, определения желчных пигментов и амилазы в моче.

Для верификации диагноза, особенно для подтверждения наличия конкрементов в желчном пузыре и во внепеченочных желчных протоках, большое значение приобретает неотложная инфузионная холангиография, гепатобилиаросцинтиграфия и широко применяющееся в настоящее время ультразвуковое исследование, позволяющее получить нужную информацию в 85-95% случаев. Существенный недостаток ультразвукового исследования, а именно, невозможность в подавляющем большинстве случаев визуализировать дистальный отдел общего желчного протока из-за особенностей его анатомического расположения, может быть нивелирован выполнением в ряде случаев при необходимости эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и компьютерной томографии.

Наибольшие трудности в распознавании конкрементов в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, как основы возникновения острого холецистита, представляет мелкокаменный холедохолитиаз, так как камни в диаметре менее 2-3 мм обычно не визуализируются даже при применении самых совершенных методов их диагностики. Приблизительно в 10-15% случаев встречается бескаменный острый холецистит, характеризующийся в подавляющем большинстве случаев менее выраженными, чем при остром калькулезном холецистите, клиническими проявлениями заболевания.

Острый холецистит следует дифференцировать от острого аппендицита при высоком расположении червеобразного отростка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (характерен язвенный анамнез, сезонная периодичность болей, отсутствие повышения в крови содержания билирубина, результаты фиброгастродуоденоскопии), острого панкреатита (наличие интенсивных болей опоясывающего характера, положительный симптом Мейо-Робсона, повышение диастазы в крови и моче), опухолей панкреатодуоденальной зоны (постепенное, часто безболезненное развитие желтухи перемежающегося характера, наличие симптома Курвуазье), болезни Боткина (медленное нарастание желтухи на фоне значительного повышения температуры, диффузного увеличения печени, отсутствия выраженного болевого синдрома и увеличения желчного пузыря, выраженное повышение в крови уровня трансаминазы). В порядке проведения дифференциальной диагностики, а также для подтверждения или исключения острого холецистита возможно выполнение экстренной лапароскопии по показаниям.

Тактика при остром холецистите определяется тем положением, что заболевание это хирургическое и страдающие им больные подлежат лечению в хирургическом стационаре. Однако сравнительно высокий риск оперативного вмешательства (по данным М.И.Кузина, В.С.Савельева и др. послеоперационная летальность при остром холецистите составляет 7% и приближается к 12% у больных пожилого возраста) и возможность эффективного лечения острого холецистита консервативной терапией позволяют дифференцированно относиться к необходимости проведения срочного хирургического вмешательства.

В соответствии с рекомендациями VI Всесоюзного пленума по желчной хирургии, в тактике лечения острого холецистита выделяются по степени срочности следующие операции:

  1.   Ранние неотложные операции, которые имеют вынужденный характер и выполняются при наличии деструктивного острого холецистита, осложненного перфорацией, развитием желчного перитонита, септическим холангитом.
  2.   Ранние экстренные операции при отсутствии эффекта от проводимой в течение 2-3 дней интенсивной консервативной терапии.
  3.   Ранние отсроченные операции при стихании острых явлений под влиянием консервативной терапии и подготовки больного к хирургическому вмешательству (через 2-3 недели без выписки из стационара).
  4. Операции в «холодном» периоде (через 2-3 месяца после стихания острых явлений).

Более активная хирургическая тактика предпочтительна у больных острым холециститом, осложненным сопутствующим панкреатитом, механической желтухой, септическим холангитом, а также у больных пожилого и старческого возраста (преобладание деструктивных форм заболевания) при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции.

Хотя в последнее время ряд хирургов активно выступает в пользу выжидательной тактики при остром холецистите, консервативное лечение (антибактериальная и инфузионная терапия, новокаиновые блокады следует рассматривать как подготовительный этап к раннему или отсроченному хирургическому вмешательству. Продолжительная консервативная терапия может способствовать просмотру осложнений острого холецистита, неоправданно увеличить время наблюдения при наличии срочных показаний к операции.

Наиболее рациональным доступом при хирургическом лечении острого холецистита является верхнесрединная лапаротомия с обходом при необходимости пупка справа, которая в условиях релаксации брюшной стенки обеспечивает достаточный угол операционного действия и при наименьшей травматичности дает наиболее низкий процент послеоперационных вентральных грыж.

Последующий объем оперативного вмешательства при остром холецистите определяется с учетом общего состояния больного и данных интраоперационного обследования, включающего ревизию органов брюшной полости, а при необходимости исследование проходимости общего желчного протока с помощью обычных и специальных акустических зондов, проведением холангиометрии, трансиллюминации, холедохоскопии, холангиографии, в том числе, и селективной холангиографии оригинальным катетером с раздувной манжетой.

Минимальной операцией при остром холецистите может быть выполненная по особым показаниям холецистостомия, в том числе и «управляемая» холецистостомия, когда проведение радикальной операции на фоне тяжелого общего состояния больного реально сопряжено с опасностью развития летального исхода. Если по жизненным показаниям вопрос о необходимости холецистостомии обоснованно решается уже в предоперационном периоде, последняя может быть произведена из параректального доступа в проекции дна желчного пузыря, или с помощью лапароскопа (лапароскопическая холецистостомия), или под контролем ультразвукового аппарата.

Антеградная, а особенно ретроградная холецистэктомия, представляющая собой основной вид оперативного вмешательства при остром холецистите, из-за нередко встречающихся сложных анатомо-топографических взаимоотношений в области шейки желчного пузыря может осложниться ранением желчных протоков, кровотечением из пузырной артерии, что должно рассматриваться не как фатальная случайность, а как результат серьезной хирургической ошибки. Кровотечение предпочтительно останавливать наложением прецизионного шва или москита после прижатия пальцем кровоточащего сосуда. При необходимости путем кратковременного пережатия пальцами двенадцатиперстной связки осуществляется временная остановка кровотечения. Для профилактики ранения внепеченочных желчных протоков, что наиболее вероятно при сморщенном желчном пузыре и наличии выраженных проявлений пери-холецистита, в ряде случаев целесообразно выполнить хроматическую визуализацию внепеченочных желчных протоков введением в них 10,0 мл раствора индигокармина, производить удаление желчного пузыря под контролем введенного в его просвет пальца или даже катетеризировать общий и правый печеночный проток через переднюю стенку супрадуоденального отдела общего желчного протока.

В случае, когда при остром холецистите в момент выполнения оперативного вмешательства имеет место желтуха или при желтухе в анамнезе, проходимом пузырном протоке и расширенном свыше 1,0 см общем желчном протоке, при наличии в желчном пузыре мелких конкрементов, а также при сопутствующем гнойном холангите — холецистэктомия, с учетом данных обязательного интраоперационного исследования, должна быть дополнена супрадуоденальной холедохотомией. При проведении последующих мероприятий по удалению конкрементов (отсасывание желчи, вымывание камней, замазки, зондирование, извлечение камней с помощью специальных щипцов, катетера Фогарти и др.) необходимо соблюдать предельную осторожность, учитывая возможность травмы общего желчного протока, отрыва его, создание ложного хода. После восстановления естественного пути оттока желчи операция завершается наружным дренированием общего желчного протока по методу Кера или А.В.Вишневского. Наличие «вколоченных» в большой дуоденальный сосочек общего желчного протока конкрементов, неподдающихся удалению при супрадуоденальной холедохотомии, рубцовые стриктуры дистального отдела общего желчного протока, бужирование которых должно быть ограниченно как малоэффективное и небезопасное мероприятие, требуют выполнения трансдуоденальных операций на большом дуоденальном сосочке (терминальная папиллотомия, парциальная папиллосфинктеротомия, папиллохоледохопластика) с последующим наружным дренированием по методу Фолькера, Кера, А.В.Вишневского или выполнения внутреннего дренирования по показаниям путем наложения билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз). Наружное дренирование общего желчного протока при гнойном холангите может быть дополнено проведением сеансов эндохоледохеальной лазеротерапии, обеспечивающей быстрое стихание воспалительного процесса.

Все операции на желчном пузыре и желчных протоках завершаются оставлением в подпеченочном пространстве дренажа, выводимого из отдельного разреза наружу.
Учитывая, что холецистэктомия, выполненная в плановом порядке, дает летальность в 5-6 раз меньшую, чем холецистэктомия, проведенная при остром холецистите по скорой помощи, и тот факт, что острый холецистит в подавляющем большинстве случаев развивается на фоне желчнокаменной болезни, своевременное оперативное лечение последней является одним из стратегических направлений в абдоминальной хирургии. В этом плане заслуживают определенного внимания, особенно у больных с повышенным риском оперативного вмешательства, развивающиеся в последнее время органосохраняющие неинвазионные способы лечения желчнокаменной болезни. Среди них следует отметить экстракорпоральную ударноволновую литотрипсию (дробление конкрементов), дающую положительные результаты в 75-80% случаев и литолиз (контактное растворение желчных камней) путем введения через лапароскопическую холецистостому препаратов, обладающих литолитическим действием (октаглин, цитрат натрия, гепарин, урсольван, хенофалк и др.).

Одним из достижений хирургии последних лет в лечении желчно-каменной болезни является также выполнение лапароскопической холецистэктомии.

Опубликовано при поддержке http://myths-collection.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru