Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Острый аппендицит и его осложнения

 

Острый аппендицит — неспецифическое воспаление червеобразного отростка.

На его долю приходится от 50 до 70% всех экстренных операций на органах брюшной полости. В пределах СНГ в год производится до 1 млн. аппендэктомий и, к сожалению, не у всех больных это заболевание заканчивается выздоровлением.

Чем раньше больной обратится за помощью, чем раньше будет прооперирован — тем лучше результаты лечения.

Поэтому начинающие врачи всех специальностей, а тем более хирурги, должны хорошо знать клинику и дифференциальную диагностику острого аппендицита.

В зависимости от выраженности воспалительных процессов в червеобразном отростке различают: простой (катаральный) аппендицит и его деструктивные формы:

  • флегмонозный,
  • гангренозный,
  • перфоративный.

Заболевание обычно начинается остро, внезапно, среди полного здоровья, с появления болей в эпигастральной области (симптом Кохера) или по всему животу. В дальнейшем они локализуются в правой подвздошной области, носят постоянный характер, с развитием воспалительных явлений постепенно усиливаются. Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой. В некоторых случаях, при тазовом расположении отростка, возможен жидкий стул, реже запор. Дизурические явления наблюдаются редко, при расположении воспаленного отростка недалеко от мочеточника.

Общее состояние удовлетворительное, но ухудшается при прогрессировании заболевания и появлении осложнений.

Форма живота обычная. Правая половина передней брюшной стенки отстает в дыхании, так как больной ограничивает ее движение из-за болей.

При пальпации отмечается наибольшая болезненность и напряжение мышц живота в месте расположения червеобразного отростка, обычно в правой подвздошной области.

Описано большое количество симптомов при остром аппендиците (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Думбадзе, Раздольского, Кръшова, Коупа, Образцова и др.), но это не значит, что они все равноценные.

При типичной клинической картине острого аппендицита достаточно выявить наиболее информативные симптомы (Щеткина-Блюмберга, кашлевого толчка, Воскресенского), чтобы поставить правильный диагноз. В остальных случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику его с другими острыми заболеваниями, в первую очередь, органов брюшной полости.

Больному одновременно измеряется температура в подмышечной области и прямой кишке. При разнице их в пределах 1°С, можно думать о тазовом расположении отростка (симптом Маделунга) или о наличии другого воспалительного процесса в малом тазу. У всех пациентов проводится: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное обследование женщин, берутся анализы крови и мочи. Рентгенологическое обследование и лапароскопия выполняются по показаниям.

При остром аппендиците в крови отмечается лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, в более поздние сроки — повышение СОЭ.

Анализ мочи позволяет предвидеть или исключить заболевания мочевыводящих путей.

Следует особое внимание обратить на особенности клинического течения острого аппендицита у детей и лиц пожилого и старческого возраста. У них нередко трудно собрать анамнез, они не всегда могут точно указать время начала заболевания. Стертость клинической картины, изменение реактивности организма и порога восприятия боли, сопутствующие заболевания затрудняют постановку правильного диагноза.

Возникают определенные трудности диагностики острого аппендицита и у беременных женщин в поздние сроки беременности, когда слепая кишка смещается вверх увеличенной маткой. Боль в этот период локализуется выше типичного места, а из-за растянутости передней брюшной стенки может не выявляться ригидность мышц.
У женщин чаще приходится проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом, воспалительными заболеваниями придатков матки, разрывом яичника (кисты). Реже — с перекрутом кисты яичника и нарушенной внематочной беременностью, так как они имеют более четкую, особенную клиническую картину.

Поэтому при подозрении на гинекологическое заболевание женщина должна быть осмотрена гинекологом.
При выявлении гинекологической патологии, но при малейшем подозрении на острый аппендицит, больную следует госпитализировать на хирургическое отделение и наблюдать.

Острый аппендицит необходимо дифференцировать почти со всеми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (острый холецистит, острый панкреатит, болезнь Крона, заболевание Меккелева дивертикула, острый мезентериальный лимфаденит и др.), с заболеваниями грудной клетки (абдоминальная форма инфаркта миокарда, правосторонняя пневмония, плеврит и др.), с некоторыми инфекционными заболеваниями (грипп, инфекционный гепатит, дизентерия, брюшной тиф, псевдотуберкулез и др.).
Дифференциально-диагностическое обследование больного, включая консультацию специалистов, должно быть проведено в сжатые сроки в пределах 2 ч.

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к экстренной операции - аппендэктомии.
В случаях, когда диагноз не совсем ясен, проводится динамическое наблюдение хирургом, но не более 12 ч, с повторными анализами крови. Если диагноз острого аппендицита полностью отвергнуть нельзя, то больного оперируют. Всегда предпочтительнее общее обезболивание, доступ Волковича-Дьяконова, Ленандера или Шпренгеля-Колесова.

При простом аппендиците, до удаления червеобразного отростка, необходима ревизия около 100 см подвздошной кишки (дивертикул Меккеля) и ее брыжейки (острый мезентериальный лимфаденит), у женщин — осмотр матки и ее придатков. При обнаружении увеличенных лимфоузлов — биопсия одного из них.
Аппендэктомия по общепринятой методике; послойный глухой шов на рану передней брюшной стенки.


При гангренозном и перфоративном аппендицитах операционную рану зашивают наглухо до подкожной клетчатки. На кожу — отсроченные швы. При гладком течении швы завязывают на 3-4-й день после операции.
При местном перитоните дренаж для введения антибиотиков целесообразно проводить не через рану, а через Дополнительный прокол в передней брюшной стенке.

Показаниями для тампонады брюшной полости после аппендэктомии являются: продолжающееся кровотечение или отсутствие уверенности в полном гемостазе, оставление в глубине раны некротизированных тканей (части отростка, участка некротизированной брыжейки), если вскрыты ограниченный периаппендикулярный абсцесс или забрюшинная флегмона через свободную брюшную полость.
Послеоперационное ведение — в зависимости от тяжести состояния.

Хронический аппендицит, как диагноз, ставится после исключения любого другого заболевания, которое может сопровождаться болями в правой подвздошной области. Операции по поводу него проводятся редко. Есть стационары, в которых таких больных не оперируют, т.к. оперативное вмешательство может не дать улучшения, а в дальнейшем — послужить причиной развития спаечной болезни. Следует иметь в виду, что образование спаек увеличивается в период полового созревания из-за большой пластичности брюшины.
Осложнения острого аппендицита. По данным В.И.Колесова, А.А.Русанова и др., осложнения острого аппендицита составляют от 2 до 37%, а летальность — от 0,02 до 0,4%. То есть, от острого аппендицита в СНГ ежегодно умирает около 1 тыс. человек.

Осложнения эти могут быть дооперационными (23%) и послеоперационными (77%).

Лечение

Лечение должно быть комплексным, интенсивным.

Применяются антибиотики широкого спектра действия, в предельно допустимых дозах с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Вводятся они непрерывно капельно, в том числе и с помощью катетера непосредственно введенного в легочную артерию; при санации абсцесса и плевральной полости — эндотрахеально, внутриплеврально.

Систематически проводится санация гнойных полостей (пункция полости абсцесса и превральной полости через грудную стенку, дренирование их, бронхоскопические санации).

Тщательно проводится коррекция водно-электролитного, белкового и других видов обмена веществ, иммунотерапия.

Радикальное хирургическое лечение (резекция легкого или его доли) показано больным только с переходом абсцесса в хроническую стадию.

Опубликовано при поддержке http://nakfk.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru