Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Опухоли ободочной кишки

 

Неуклонно возрастающее число больных раком ободочной кишки во всех экономически развитых странах мира и частое возникновение осложнений при этом заболевании привлекают к нему внимание специалистов.

Клиницистам чаще приходится встречаться с осложненным раком ободочной кишки. Термин «осложненный рак» встречается в литературе нечасто, но он целесообразен, так как его использование диктуется тактическими соображениями. Осложненное течение рака наблюдается значительно чаще, чем неосложненное.

По данным ряда авторов, больные осложненным раком ободочной кишки составляют более 60% от всех больных с данной локализацией опухоли. Среди злокачественных опухолей органов пищеварения рак ободочной кишки занимает 4-е место, уступая раку желудка, пищевода и прямой кишки.

Среди злокачественных опухолей ободочной кишки рак составляет 98-99%, саркома 1-2%. Поражает людей преимущественно в возрасте от 50 до 70 лет, одинаково как мужчин, так и женщин.

Считается общепринятым выделение двух основных форм рака ободочной кишки — экзофитного и эндофитного.

Экзофитный рак растет в просвет кишки, чаще в правой половине. Опухоль даже больших размеров, как правило, не распространяется по всей окружности, поэтому к полной кишечной непроходимости приводит сравнительно редко.

Эндофитный рак растет преимущественно в толще стенки кишки, распространяется в поперечном направлении. При этом стенка кишки утолщается, а просвет ее суживается, что и приводит к кишечной непроходимости. Эндофитный рост наиболее характерен для опухолей левой половины ободочной кишки. Более частое развитие кишечной непроходимости при опухолях левой половины ободочной кишки по сравнению с правосторонней их локализацией объясняется тем, что для опухолей нисходящих отделов толстой кишки характерен инфильтративный рост, приводящий к циркулярному сужению просвета, диаметр сигмовидной кишки в 2,5 раза меньше диаметра правой половины, стенка располагает более мощным мышечным слоем, а содержимое ее более плотное.

В 1926 г Н.Н.Петров выделил четыре клинические формы рака ободочной кишки:

  1.   анемическую;
  2.   диспептическую;
  3.   энтероколитическую;
  4.   опухолевую.

Эта классификация дополнена [Баженова А.П., Островцев П.Д., 1969, Ганичкин А.М., 1970], и в настоящее время принято выделять шесть форм:

  1. токсико-анемическую,
  2. энтероколитическую,
  3. диспептическую,
  4. обтурационную,
  5. псевдовоспалительную
  6. опухолевую.

Токсико-анемическая форма. Клиника обусловлена выраженным общим воздействием опухолевого процесса на организм. В симптомокомплексе главное место занимает прогрессирующая анемия; ей сопутствуют снижение работоспособности, бледность кожных покровов, повышение температуры тела.

Энтероколитическая форма. Встречается чаще других. Ведущими симптомами являются расстройства дефекации — поносы или запоры и их чередование, вздутие и урчание в животе, патологические выделения из заднего прохода — слизистые, гнилостные, кровянистые.

Диспептическая форма. Главным симптомокомплексом при этой форме является абдоминальный дискомфорт: тошнота, иногда рвота, потеря аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка.

Опухолевая форма. Для этой формы характерно наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости при хорошем общем состоянии больного и отсутствии каких-либо четких жалоб.

Обтурационная форма. В основе главного симптомокомплекса лежит прогрессирующая обтурация ее просвета, являющаяся одним из первых симптомов заболевания, затем начинают превалировать симптомы кишечной непроходимости. Период от появления первых клинических признаков заболевания до развития полной непроходимости составляет в среднем от 8,5 месяцев до 1 года. Кишечная непроходимость развивается у 20-40% больных. Более чем у 30% больных опухоль локализуется в сигмовидной кишке. Этому способствуют три фактора: твердое кишечное содержимое, воспалительный отек кишечной стенки и опухоли, рефлекторный спазм кишки выше опухоли.

Псевдовоспалительная форма. Особенностью ее является преобладание симптомов воспаления в брюшной полости с болями в животе, раздражением брюшины и напряжением мышц передней брюшной стенки, высокой температурой тела и соответствующими изменениями в крови.

Классификация неосложненного и осложненного рака ободочной кишки по клиническим формам:

Неосложненный рак:

  •   токсико-анемическая;
  •   диспептическая;
  •   энтероколитическая;
  •   опухолевая;

Осложненный рак:

  •   кишечная непроходимость;
  •   воспаление вокруг опухоли;
  •   переход опухоли на соседние органы и ткани;
  •   перфорация;
  •   кишечное кровотечение;
  •   анемия.

Классификация рака ободочной кишки по стадиям:

I стадия. Небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя. Регионарных метастазов нет.

II стадия:

а)  опухоль занимает до полуокружности кишки, прорастает кишечную стенку, но не выходит за пределы серозной оболочки и не переходит на соседние ткани и органы. Регионарных метастазов нет;

б)  опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших регионарных лимфатических узлах.

III стадия:

а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку, распространяется на серозную оболочку или забрюшинную клетчатку, но без регионарных метастазов;

б) опухоль любого размера, но при наличии множественных регионарных метастазов в лимфатических узлах.

IV стадия. Обширная опухоль, проросшая в соседние органы, с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей N15, принятой Всемирной организацией здравоохранения в 1973 г, различают следующие виды раковых опухолей толстой кишки:

—  аденокарцинома;
—  муцинозная аденокарцинома;
—  перстневидноклеточный рак;
—  плоскоклеточный рак;
—  железисто-плоскоклеточный рак;
—  недифференцированный рак;
— неклассифицируемый рак.
Рак ободочной кишки подразделяют также на три категории:
—  высокодифференцированный;
—  умеренно-дифференцированный;
—  низкодифференцированный.

Метастазирование рака происходит несколькими путями, основным из которых является лимфогенный. Значительно реже встречается гематогенное и лимфогематогенное метастазирование. При прорастании серозы возможен имплантационный путь.

Лимфатические узлы ободочной кишки располагаются вдоль артериальных аркад в несколько рядов, соответственно артериям, отходящим от верхней и нижней брыжеечных артерий.
Клиническая картина

Клиническая картина рака ободочной кишки определяется многими факторами, среди которых ведущее значение имеют: стадия процесса, его локализация, форма роста опухоли, степень функциональных и морфологических изменений в ободочной кишке, состояние организма больного в целом.
Функциональные признаки выражаются болями в брюшной полости, тошнотой, отрыжкой, рвотой, вздутием живота и т.д. У больных раком правой половины боли отмечались у 76,1%, при левой — 65,7%.
Кишечные расстройства клинически проявляются изменением пассажа кала по кишке в виде запора, поноса, урчания и вздутия живота. А.М. Ганичкин (1970) наблюдал кишечные расстройства у 33,6% больных.

Патологические выделения из прямой кишки являются важным признаком рака ободочной кишки и заключаются в выделении крови и слизи во время дефекации. Патологические выделения отмечены у 26,8% больных, у большинства из них (89,2%) опухоль располагалась в левых отделах кишки.
Нарушения общего состояния у больных клинически проявляются слабостью, общим недомоганием, похуданием, повышением температуры тела, анемией. Анемия наблюдается в среднем у 16,6% больных, преимущественно при поражении правых отделов.

Пальпаторное определение опухоли зависит от формы, стадии и локализации процесса.
Одним из наиболее частых осложнений рака ободочной кишки является кишечная непроходимость, которая наблюдается в среднем у 68,9% больных. В зависимости от механизма развития различают обтурационную, спаечную, инвагинационную и динамическую кишечную непроходимость.

Обтурационная форма непроходимости. Характерно последовательное нарастание симптомов, начиная с абдоминального дискомфорта без расстройства дефекации до развития острой кишечной непроходимости (91,3%).

Спаечная непроходимость (2%) обусловлена воспалением вокруг опухоли с последующим образованием спаек между петлями тонкой кишки и содержащими опухоль отделами ободочной кишки.

Инвагинационная непроходимость — редко встречается.

Динамическая непроходимость (синдром Оджильви) наблюдается у 4% больных. Обусловлена непосредственной опухолевой инфильтрацией забрюшинной клетчатки и метастатическим поражением лимфатических узлов этой зоны.

Переход опухоли на соседние органы и ткани отмечается у 48,2% больных. Наиболее часто прорастание наблюдается у больных раком правой половины — 58,4%, левых отделов — 42,5%.

Еще одним из частых осложнений является гнойный воспалительный процесс, развившийся как в самой опухоли, так и в окружающих ее тканях. Его далеко не всегда диагностируют, так как он маскируется симптомами других осложнений. Процент воспалительных изменений вокруг опухоли колеблется от 0,8 до 20,6% [Ефимов Г.А., Ушаков В.С., 1984]. Воспаление вокруг опухоли чаще развивается при локализации рака в правой половине.

К сравнительно редкому осложнению относится перфорация опухоли в свободную брюшную полость.
Профузные кровотечения при раке ободочной кишки встречаются редко, по данным разных авторов колеблются от 0,5 до 15%.

Анемия при поражении правых отделов встречается в 3 раза чаще, чем левых, — 51,3 и 17,1%.

Диагностика

Диагностика базируется на тщательном учете анамнестических данных. Пальпацию начинают обычно с определения надключичных лимфатических узлов, в которых могут обнаруживаться отдаленные метастазы.

Эндоскопические методы со взятием биопсии. Рентгенодиагностика — наличие чаш Клойбера, значительное растяжение ободочной кишки, наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации. Ирригоскопия. При поражении дистального отдела сигмовидной кишки для выяснения взаимоотношений опухоли с полыми органами малого таза проводят их исследование с помощью тазового контрастирования — панорамная париетография. В основе метода лежит одновременное раздувание газом дистального отдела толстой кишки, мочевого пузыря, а у женщин и влагалища. Исследование может быть дополнено томографией.

Методы радиоизотопной диагностики рака ободочной кишки служат в основном для определения распространенности процесса (сканирование печени и радиоизотопное исследование лимфатических узлов). О распространенности процесса позволяет также судить ультразвуковое исследование.

Лечение

Лечение рака ободочной кишки только хирургическое. Характер и объем оперативного вмешательства определяются локализацией и распространенностью опухолевого процесса, макроскопическим типом роста, гистологической структурой, наличием или отсутствием метастазов, характером осложнений опухолевого поражения и общим состоянием больного.

При наличии осложнения одномоментная операция не показана, хирургическое лечение расчленяют на два этапа. Вначале выполняется минимальная операция, обычно, колоностомия, а затем, после соответствующей подготовки — радикальная операция. Расчленение операции на два этапа заметно снижает послеоперационную летальность. Основой для двухэтапных операций является способ Микулича, который в последующем был модифицирован И.И.Грековым, эта операция получила название Греков-П. Операция Гартмана предложена для оперативного лечения рака сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела прямой кишки. Она отвечает основным требованиям, предъявляемым к операциям по поводу осложненного рака ободочной кишки: малая травматичность и непродолжительность наряду с достаточным радикализмом. При полной кишечной непроходимости выполняют в два или три этапа операцию Цейдлера-Шлоффера. Во время первого этапа накладывают колостому. После выведения больного из тяжелого состояния и подготовки толстой кишки производят второй этап — резекцию пораженного участка, третьим этапом устраняется колостома.

При перфорации раковой опухоли или кишки с развитием разлитого гнойного перитонита после устранения его причины (ушивание перфоративного отверстия, выведение участка кишки и пр.) тщательно осушают брюшную полость, промывают ее фурацилином, дренируют и проводят перитонеальный диализ в течение 24-48 ч.

Исходы оперативного вмешательства во многом зависят от предоперационной подготовки.
При неосложненном раке ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечноободочной кишки, резекцию сигмовидной кишки.

Паллиативные операции.

В случае небольшой первичной опухоли при метастазах в печени целесообразно произвести небольшую по объему, несложную резекцию. Подобная операция избавляет больного от развития в последующем тяжелых осложнений, таких, как непроходимость кишечника, перфорация опухоли, гнойные осложнения. Обходные анастомозы и различного вида кишечные стомы накладывают на разных уровнях в соответствии с опухолевым поражением толстой кишки.

Общая послеоперационная летальность при раке ободочной кишки составляет 9,2% (при раке правой половины — 13,4%, левой — 5,2%). Одномоментные операции у больных при неосложненном раке дают более низкую послеоперационную летальность — 4,9% [Ганичкин А.М., 1970].

После радикальных оперативных вмешательств пятилетняя выживаемость, по данным различных авторов, составляет в среднем 55,5%.

Опубликовано при поддержке http://negas-consulting.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru