Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Механическая желтуха

 

Синдром механической желтухи — «оптический» сигнал опасности, один из главных признаков непроходимости внепеченочных желчных протоков различной этиологии. Наиболее часто он сопутствует следующим заболеваниям, требующим проведения дифференциальной диагностики: холедохолитиаз, нередко с «вколоченным» камнем большого дуоденального сосочка или стенозирующий папиллит; рак внепеченочных желчных протоков (проксимального уровня локализации, гепатохоледоха, дистального отдела общего желчного протока); рак желчного пузыря с переходом на внепеченочные желчные протоки; рак большого дуоденального сосочка; рак головки поджелудочной железы; первичный или метастатический рак печени; паразитарные заболевания печени; стенозирующий холангит, стеноз большого дуоденального сосочка.

Имеются два варианта течения обтурационной желтухи: рецидивирующая (обычно наблюдающаяся при холедохолитиазе, стенозе БДС, кистах общего желчного протока) и постепенно нарастающая интенсивная желтуха (более характерная для опухолевой обтурации протоков, их рубцовых стриктур, врожденной атрезии). Она также может протекать без явлений холангита и с холангитом.

При холедохолитиазе больные отчетливо указывают на наличие в анамнезе интенсивных приступообразных болей в правом подреберье и эпигастрии, с типичной иррадиацией в правое плечо, лопатку и появление вслед за этим иктеричности склер и кожных покровов.

Клиническая картина рака билиопанкреатодуоденальной зоны складывается из симптомов, вызванных собственно опухолевым процессом, и симптомов, связанных с вторичными эффектами и обусловленных анатомическим отношением опухоли к выводным протокам печени, поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке; в клинической картине этой группы заболеваний различают две стадии: преджелтушную и желтушную. Наиболее характерными физикальными признаками опухолей являются увеличение печени и желчного пузыря, наличие пальпируемой опухоли, асцит; при опухолях только дистального уровня локализации (т.е. ниже пузырного протока) пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

При лабораторном исследовании характерно отсутствие стеркобилина (или значительное снижение его уровня при количественном определении) в кале и уробилина в моче, высокая билирубинемия в основном за счет прямой фракции билирубина, гиперхолестеринемия; значительное повышение уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови, тогда как уровень трансаминаз и других сывороточных ферментов не изменяется или повышается умеренно, изменение осадочных проб. Однако эти признаки, так же как и отсутствие или резкое снижение выделения в кишечник радиометки бенгальского розового 131.1, свидетельствуя о наличии холестаза, не раскрывают его внутри- и внепеченочный характер и этиологию обтурации.

Методы инструментальной диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ); эндоскопические и рентгенологические методы исследования и их сочетание: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), лапароскопия, холангиоскопия, лапароскопическая холецистохолангиография, чрескожно-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (РХПГ); релаксакционная дуоденография; радионуклидное исследование; компьютерная томография (КТ); ангиография (АГ).

Лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе опухолевого происхождения

—  основной радикальной операцией при раке панкреатодуоденальной зоны является панкреатодуоденальная резекция (ПДР). Ведущее место в предоперационной подготовке больных механической желтухой опухолевого генеза занимает декомпрессия билиарной системы, что является первым этапом при двухэтапной ликвидации механической желтухи;

—  все виды паллиативных операций, направленные на ликвидацию желтухи, в зависимости от дистального или проксимального уровня локализации обструкции внепеченочных желчных путей делят на 2 группы:

  • при нерезектабельных опухолях с дистальным уровнем локализации (рак дистального отдела общего желчного протока, большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы) выполняется холецистоеюноанастомоз (операция Н.Д.Монастырского);
  • при проксимальном уровне локализации опухоли, с сохранением проходимости дистального отдела общего желчного протока, операцией выбора является реканализация одного из долевых печеночных протоков с установлением скрытого («потерянного») или сквозного транспеченочного дренажа.


Применение химиотерапии и лучевых методов позволяет улучшить результат лечения больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой.


Лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе неопухолевого происхождения

—  для получения своевременной и полной информации о характере заболевания, причинах и уровне непроходимости желчных протоков необходимо в наиболее ранние сроки пребывания больного в стационаре оценить состояние органов гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны путем применения неинвазивных методов исследования (УЗИ, КТ), сочетая их с РХПГ, а при необходимости использовать по показаниям ЧЧХГ или лапароскопическую холецистохолангиографию и радиоизотопные методы исследования;

—  лечебная тактика при осложнении калькулезного холецистита механической желтухой должна быть двухэтапной и заключаться:

а)  на первом этапе в полном устранении холестаза и холемии путем эндоскопической папиллосфинктеротомии и назобилиарного дренирования или выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии, а в ряде случаев сочетанием этих методов;

б)  второй этап лечения, к которому приступают после декомпрессии желчных протоков и устранения холемии, должен состоять в выполнении операции, объем которой в случаях эффективности эндоскопических и рентгеноэндобилиарных лечебных методов обычно ограничивается холецистэктомией;

—  при неэффективности эндоскопических и рентгеноэндобилиарных лечебных методов или невозможности их использования больных с прогрессирующей механической желтухой следует оперировать не позднее 3-5-х суток с момента госпитализации;

—  при выполнении операции на «высоте» желтухи необходимо дооперационный диагноз подтвердить результатами интраоперационной холангиографии и зондирования внепеченочных желчных протоков и, в зависимости от установленного характера заболевания, произвести оперативное вмешательство в объеме адекватном патологии. При этом супрадуоденальную холедохотомию и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, предпочтение которой следует отдавать при ущемленном камне и рубцовом стенозе большого дуоденального сосочка, следует завершить дренированием желчных протоков через культю пузырного протока (по Холстеду, Пиковскому или по Керу, А.В.Вишневскому). Супрадуоденальную холедоходуоденостомию целесообразно применять при множественном холедохолитиазе и протяженной стриктуре дистального отдела общего желчного протока;

—  при механической желтухе, развившейся на фоне острого холецистита, лечебная тактика должна определяться характером воспаления желчного пузыря, выраженностью гнойной интоксикацией и степенью распространения перитонита. При клинической картине гангренозного холецистита и распространенном перитоните больные подлежат срочной операции, во время которой объем вмешательства на желчных путях устанавливается по результатам интраоперационной холангиографии. У больных с катаральной и флегмонозной формами острого холецистита, протекающими без явлений перитонита, возможно для купирования воспалительного процесса применение лапароскопической холецистостомии и через 1-2 дня проведение эндоскопической папиллотомии или назобилиарного дренирования. При этих формах острого холецистита у больных с высоким операционным риском эндоскопические лечебные мероприятия могут быть альтернативой хирургической операции;

—  наличие дивертикулов области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, нарушающих проходимость дистального отдела общего желчного протока, диктует необходимость наложения супрадуоденальных холедоходигестивных анастомозов;

—  аденомы и полипы области большого сосочка двенадцатиперстной кишки подлежат удалению при папиллосфинктеротомии или путем папиллэктомии с вшиванием устьев общего желчного протока и панкреатического протока в стенку кишки;

—  хирургическое лечение кист гепатохоледоха или множественных кистозных расширений внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли) требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае и должно проводиться в специализированных отделениях; чаще выполняется холедохоцистодигестивный анастомоз после иссечения свободных участков стенки кисты в сочетании с папиллосфинктеротомией; при полном иссечении кисты гепатохоледоха более целесообразно оставить часть ее стенки с устьями впадающих долевых протоков, чтобы избежать последующего рубцевания билиодигестивных соустьев малого диаметра;

—  у больных с рубцовыми стриктурами и наружными свищами желчных протоков основным видом корригирующих вмешательств являются реконструктивно-восстановительные операции, из которых наилучшие результаты получены после наложения широкого (диаметр 2-2,5 см) билиодигестивного анастомоза с малоизмененными стенками желчных протоков; при невозможности создания широкого соустья при инфильтративных изменениях вокруг проксимального участка свищевого хода прибегают к созданию билиодигестивного анастомоза на каркасном дренаже. Наиболее благоприятные сроки коррекции стриктур и свищей желчных протоков приходятся на 3-6-й месяц с момента их возникновения. Сроки нахождения каркасных дренажей в области созданного соустья или реканализированной стриктуры должны быть не менее 2-2,5 лет;

—  пластические операции при стриктурах гепатохоледоха являются наиболее полноценным методом коррекции, однако условия для выполнения подобных вмешательств встречаются редко; они возможны при непротяженной стриктуре (0,5-1 см), соответствии диаметров выше- и нижележащих желчных протоков и отсутствии выраженных рубцовоспаечных и воспалительных изменений окружающих тканей.

Опубликовано при поддержке http://our-pets.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru