Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

 

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей характеризуются постепенным сужением их просвета вплоть до полной закупорки с развитием клинической симптоматики хронической ишемии. Наиболее распространенными заболеваниями этой группы являются облитерирующий артериосклероз и облитерирующий эндартериит.

Облитерирующий артериосклероз — дегенеративный процесс в магистральных артериях, приводящий их к стенозу и закупорке на почве атеросклероза. Заболевание чаще наблюдается у мужчин старше 40 лет и поражает преимущественно крупные сосуды (аорта, подвздошные артерии) или артерии среднего калибра (бедренные, подколенные). В зависимости от преимущественной локализации Б.В.Петровский (1967) выделяет три зоны поражений: бифуркационно-подвздошная зона, бедренно-подколенная зона, зона артерий голени (дистальная зона).
В зависимости от выраженности клинических проявлений хронической ишемии нижних конечностей выделяют четыре стадии заболевания по Леришу-Фонтену:

  1. бессимптомная стадия;
  2. стадия перемежающейся хромоты;
  3. стадия болей в покое;
  4. стадия деструктивных изменений (спонтанных и спровоцированных).

Клиника

Длительное время облитерирующий артериосклероз может протекать бессимптомно. Единственным признаком заболевания в этой стадии является систолический шум над крупными сосудами (бедренными, подвздошными). В анамнезе у больных нередко гипертоническая болезнь, стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет.

Во второй стадии заболевания выявляется симптом перемежающейся хромоты — боли в икроножных мышцах, которые появляются при ходьбе и исчезают после остановки. При облитерации дистального отдела, бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Характерны зябкость и парестезии в стопах. Нарушается трофика кожи — гипотрихоз, побледнение, гипотермия, нарушение роста ногтей, наблюдается отсутствие или ослабление пульса на периферических артериях (бедренных, подколенных, артериях стоп).

При прогрессировании заболевания появляются боли в покое, локализующиеся преимущественно в дистальных отделах конечностей, усиливающиеся ночью. Характерно некоторое уменьшение болей при опускании ног с постели на пол и усиление в горизонтальном положении. Кожа приобретает багрово-синюшную окраску, пульсация периферических артерий не определяется. На фоне болей в покое постепенно развиваются деструктивные изменения по типу сухой или влажной гангрены пальцев, трофических язв стоп, что соответствует четвертой стадии заболевания.

Если деструктивные изменения возникли на фоне болей в покое, их расценивают как спонтанные. У некоторых пациентов вследствие травм возможно развитие деструктивных изменений на фоне перемежающейся хромоты без болей в покое, то есть при второй стадии заболевания. В таких случаях их расценивают как спровоцированные, что имеет значение для лечебной тактики и прогноза.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании жалоб больного (перемежающаяся хромота, зябкость, парастезии, боли в покое), анамнеза (пол, возраст, перенесенные и сопутствующие заболевания и др.), данных общеклинических методов диагностики (осмотр, пальпация, аускультация). Следует помнить, что из-за аномального расположения артерий тыла стопы пульс на этих сосудах у здоровых людей не определяется в 6-24% случаев. Местоположение задней большеберцовой артерии (пальпируется позади внутренней лодыжки голеностопного сустава) анатомически более постоянно. Для уточнения диагноза применяются различные функциональные пробы — симптом плантарной ишемии Оппеля, коленный симптом Панченко, проба прижатия пальца (симптом «белого пятна»), проба Гольдфлама и др.

Применяются дополнительные методы исследования: каппиляроскопия, реовазография, тепловидение, допплерография, рентгеноконтрастная ангиография.

Дифференциальный диагноз следует проводить с облитерирующим эндартериитом, неспецифическим аортоартериитом, ангиодисплазиями, системными васкулитами, плоскостопием, ангиотрофоневрозами, ишиорадикулитом и др.

Облитерирующий эндартериит — дистрофический процесс в артериях, преимущественно дистальных отделов нижних конечностей, приводящий к постепенному стенозу и облитерации сосудов. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20-30 лет. Характерно диффузное поражение мелких артерий стоп и голеней, развивающееся на фоне длительного спазма и приводящее к утолщению стенок сосудов, сужению и облитерации артерий. У 40% больных наблюдается мигрирующий тромбофлебит (болезнь Бюргера).

В зависимости от выраженности клинических проявлений хронической ишемии нижних конечностей в клинической картине облитерирующего эндартериита выделяют те же четыре стадии, что и при облитерирующем артериосклерозе. Течение заболевания длительное, характеризуется обострениями и ремиссиями. В отличие от артериосклероза, при эндартериите обычно сохранена пульсация и отсутствует систолический шум на бедренных артериях.

Решающее значение в дифференциальной диагностике облитерирующего эндартериита имеет контрастная ангиография. Для этого заболевания характерна нормальная проходимость аорты, подвздошных и бедренных артерий; подколенная артерия сужена или окклюзирована (резкий «обрыв» сосуда). Артерии голени, как правило, окклюзированы, прослеживается сеть мелких штопорообразных коллатералей. Контуры сосудов ровные. Отсутствует «фестончатость» краев, характерная для облитерирующего артериосклероза.
Лечение

Лечение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей основано на применении консервативных и хирургических методов. Лечебная тактика зависит от этиологии заболевания, выраженности клинических проявлений ишемии нижних конечностей, локализации поражения сосудов по данным контрастной ангиографии, тяжести сопутствующих заболеваний.

В начальных стадиях заболевания (бессимптомная, перемежающейся хромоты) основным методом лечения является консервативный. При появлении болей в покое, деструктивных изменений, неэффективности проводимого консервативного лечения, интенсивности перемежающейся хромоты менее 200 м, отсутствии противопоказаний к операции — показано хирургическое лечение.

Консервативное лечение целесообразно проводить курсами продолжительностью 1-2 месяца 2-3 раза в год.

Применяют следующие группы препаратов:

  • средства, влияющие на тонус сосудов и реологические свойства крови (вазопростан, трентал, реополиглюкин, новокаин, папаверин, но-шпа, андекалин, спазмолитин, эуфиллин, доксиум, компламин, ксантинола никотинат, никотиновая кислота, ацетилсалициловая кислота, курантил, финилин, гепарин, эскузан, троксевазин и др.);
  • гиполипидемические и антиоксидантные средства (ловастатин, холестирамин, мисклерон, токоферола ацетат, рутин, тиамин, пиридаксин и др.);
  • средства метаболического и иммунотропного действия (оротат калия, метилурацил, солкосерил, продигиозан, левамизол, ретаболил, преднизолон);
  • нейропсихотропные и атигистаминные средства (диазепам, оксазепам, димедрол, тавегил, супрастин и др.).

Назначение больному одновременно более 3-4 препаратов нецелесообразно. В начальных стадиях достаточно применение пероральных препаратов. Во второй и третьей стадиях заболевания используют внутривенные и внутриартериальные инфузии.

Кроме фармакотерапии необходимо использовать физиотерапевтические методы лечения, бальнеотерапию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, санаторно-курортное лечение.

Традиционные методы гиполипидемической терапии (диета, ловастатин, мисклерон и др.) у значительной части больных могут не приводить к коррекции атерогенных гипер- и дислипопротеинемий. В этой связи разработаны и применяются хирургические методы коррекции липидного обмена (плазмоферез, плазмообмен, гемосорбция, иммуносорбция, частичное илеальное шунтирование и др.).

С целью хирургического лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей применяют следующие группы операций:

  • операции на магистральных артериях (аортобедренное протезирование, аортобедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование, пластика глубокой артерии бедра, бедренно-тибиальное шунтирование, различные методики эндартерэктомии, тотальная дезоблитерация артерий и др.);
  • операции на симпатической нервной системе (поясничная симпатэктомия);
  • ампутации и некрэктомии.

Реконструктивные операции применяют в основном при облитерирующем атеросклерозе. Выбор методики операции индивидуален и зависит от локализации поражения по данным ангиографии и тяжести сопутствующих заболеваний. При наличии противопоказаний к реконструктивной операции и локальном сужении крупных артерий применяют методы эндоваскулярной ангиопластики (эндоваскулярной дилатации и др.).

При облитерирующем эндартериите выбор операций незначителен и ограничен поясничной симпатэктомией, а при наличии деструктивных изменений — ампутациями. Реконструктивные операции применяются редко, так как для заболевания характерно диффузное поражение мелких артерий. В такой ситуации оправдано применение нетрадиционных методов хирургического лечения дистальных окклюзии (артериолизация стопы с реверсией кровотока в венах голени по Г.А.Илизарову, микрохирургическая реваскуляризация с перемещением большого сальника на голень и др.), которые еще недостаточно разработаны и не нашли широкого применения.

Опубликовано при поддержке http://pchelofest.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru