Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Гнойный перитонит

 

Нет в хирургии более древней, более актуальной, более сложной и фатальной проблемы, чем проблема гнойного перитонита. Научно-технический прогресс, достижения хирургии и других медико-биологических наук не уменьшили летальность при гнойном перитоните, которая достигает в настоящее время по сводным данным от 20 до 83%. Острые гнойные заболевания брюшной полости осложняются ГП в 20% с летальностью в 40-50%. Не потеряло актуальности высказывание С.И. Спасокукоцкого (1926): «Операция при перитонитах в первые часы дает выздоровление до 90%, в первый день — 50%, позже 3 дней — 70%».

В течении перитонита выделяют 3 стадии (фазы): реактивная (первые 24 ч), токсическая (24-72 ч), терминальная (более 72 ч). Основные формы перитонита с учетом размеров поражения брюшины: местный, который делится на ограниченный (инфильтрат, абсцесс) и неограниченный (сращений нет, но процесс локализуется в одном из карманов брюшины); распространенный, который разделяют на диффузный (процесс охватывает менее, чем 2 этажа брюшной полости) и разлитой.

По этиологии (источнику перитонита) перитонит разделяют на: послеоперационный, посттравматический, аппендикулярный, желчный, гинекологический, панкреонекротический, после прободения полого органа и т.д. По бактериальной характеристике гнойный перитонит вызывается: кишечной палочкой, энтерококками, стафилококками, стрептококками, протеем, анаэробами, ассоциациями. По характеру экссудата перитонит различают: серозный, серознофибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный.

Местный перитонит встречается в 40% случаев (ограниченный — 30%, неограниченный — 10%), распространенный в 60% (диффузный — 30%, разлитой — 30%). В реактивной стадии гнойного перитонита встречается в 30%, токсической — в 50%, терминальной — в 20%. В 64% случаев причиной гнойного перитонита бывает кишечная палочка, в 12% — стафилококк, в 8% — стрептококк, ассоциации и анаэробы — до 20%. Основной нозологической причиной гнойного перитонита в половине случаев является острый аппендицит.

В современной хирургии, несмотря на множество работ, посвященных выяснению патогенеза гнойного перитонита, до сих пор еще нет сложившегося представления о механизмах патологических реакций при воспалении брюшины. Твердо установлено лишь наличие воспалительного очага в брюшной полости, пареза кишечника и интоксикации за счет бактериальных экзо- и эндотоксинов, продуктов нарушенного обмена веществ организма, токсических соединений промежуточного метаболизма (альдегиды, ацетон, изопропанол, этанол и др.), гибели лейкоцитов и освобождения огромного количества лизосомальных протеаз, гибели тучных клеток с освобождением гистамина и серотонина.

Бактериальные токсины влияют на миокард, прекапилляры сердечно-сосудистой системы, что приводит к недостаточности оксигенации тканей, скоплению недоокисленных продуктов — полипептидов, близких к индолсодержащим аминам, и молочной кислоты, вызывающей тканевой ацидоз.

Открытие артериовенозных (прекапиллярных) шунтов, падение кровотока, периферического сопротивления в кишечнике и органах брюшной полости также приводит к массивной диффузии жидкости из сосудистого русла в брюшную полость и истощению функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Увеличиваются энергетические затраты, теряется белок плазмы, возникает гиповолемия. Развивается острая почечная недостаточность. Нарушается дезаминирующая роль печени, накапливается аммиак, возникает метаболический алкалоз. Нарушается минеральный обмен за счет потери натрия и калия. Происходят значительные изменения кислотно-щелочного равновесия — в реактивной стадии возникают субкомпенсированные формы ацидоза и алкалоза, в токсической стадии у 2/3 больных имеется субкомпенсированный алкалоз и у 1/3 — субкомпенсированный ацидоз, и в терминальной стадии — декомпенсированный метаболический ацидоз и алкалоз. Нарушается нейрорегуляция деятельности кишечника. Возникает паралитическая его непроходимость. Снижается иммунитет. Возникновение полиорганной недостаточности является основной причиной летальных исходов при гнойном перитоните.

Лечение

Лечение гнойного перитонита местное и общее. При гнойном перитоните ведущую роль играет оперативное лечение. Успех его зависит от целенаправленного общего лечения, цель которого — компенсация патофизиологических нарушений и борьба с инфекцией и интоксикацией.

Общее лечение начинается в предоперационный период, проводится во время операции и основное значение приобретает в послеоперационный период. Прежде всего, необходимо восполнить объемный дефицит плазмы ее заменителями: аминокислотами, кровью, растворами электролитов.

Для поддержания диуреза применяют маннитол (100 мл, 20%). Диурез должен составлять 30-50 мл/ч. Кроме восстановления ОЦК необходимо вводить препараты для лечения полиорганной недостаточности, проводить парентеральное питание, а с появлением перистальтики — энтеральное питание через зонд и уже при наличии стула — питание через рот. При дыхательной недостаточности может стать необходимой трахеостомия, искусственное дыхание в синхронном режиме с умеренным положительным давлением в конце вдоха. В борьбе с парезом пользуются комплексом мероприятий: электрическая стимуляция кишечника, паранефральные блокады, эпидуральная анестезия, диатермия на солнечное сплетение, клизмы, компрессы на живот и лекарства: прозерин, гипертонический раствор хлористого натрия, питуитрин, сорбитол, сорбит, ксилит.

Борьба с интоксикацией включает: инфузионную терапию, форсированный диурез, гемосорбцию, проводимую по артерио-венозному или вено-венозному типу аппаратом УАГ-1 через активированный уголь — СКН-4М-1К, обменный плазмоферез, лимфосорбцию, УФО крови, подключение ксенопечени и ксеноселезенки с помощью аппарата УАГ-1 с объемом перфузии 40-50 мл/мин в течение 45 мин, перитониальный диализ, дренирование грудного лимфатического протока, эндолимфатическое введение антибиотиков, энтеросорбция полифепаном или вауленом, селективная эндогенная детоксикация: полибионином, криопреципитатом, плазмой крови, экстрадиолпропионатом. Для нормализации тканевого метаболизма используются витамины, гипербарическая оксигенация.

Антибиотикотерапия должна проводиться, начиная с дооперационного периода, когда антибиотикограмма еще не известна и бактериологический возбудитель еще не установлен, наиболее подходящим антибиотиком при гнойном перитоните является хлорафеникол. При предполагаемой инфекции и наличии антибиотикограммы чаще всего используют аминогликозиды, цефалоспорины в дополнении с метронидазолом.

Иммуностимулирующая терапия проводится путем стимуляции специфического иммунитета (пассивная иммунизация глобулинами, сыворотками, введением лейкоцитарной взвеси) и неспецифического иммунитета (лекарственная терапия левамизолом, декарисом, тималином, Т-активином, нуклеинатом натрия). Комплексное общее лечение гнойного перитонита зависит от клинического развития перитонита.

Цель местного лечения — устранить источник инфекции. Операция может состоять в удалении пораженного органа: аппендэктомия при аппендиците, холецистэктомия при гнойном или гангренозном холецистите, сальпингэктомия — при гнойно-прободном сальпингите, резекция флегмонозного участка желудочно-кишечного тракта; в закрытии прободного отверстия при ранениях или прорыве язвы полостных органов. Не всегда удается радикально удалить первичный очаг инфекции. Нередко так бывает при послеоперационном гнойном перитоните.

В таких случаях приходится производить такие операции как дополнительные резекции, создавать искусственные свищи, создавать новые анастомозы, если это позволяет распространенность гнойного перитонита и его стадия, особенно часто — паллиативно дренировать источник перитонита. При гнойном перитоните производится срочная операция под общим обезболиванием с кратковременной операционной подготовкой.

Оперативный доступ должен быть достаточно широким для удаления источника инфекции и санации полости живота. Предпочитается медиальная лапаротомия: верхняя, средняя, нижняя. При подготовке к операции учитывается стадия гнойного перитонита, в реактивной стадии производится быстрая подготовка и операция, в токсической — интенсивная терапия и операция, в терминальной — интенсивная терапия и реанимация.

Лечение реактивной фазы перитонита — это, в первую очередь, лечение основного заболевания, послужившего причиной перитонита, т.е. ликвидация патологического очага. Вторая задача — профилактика токсической фазы, посредством антимикробного воздействия антибиотиками. Что касается мероприятий по ликвидации очага деструкции, то здесь тактика хирурга различна и зависит в первую очередь от основного заболевания, как источника перитонита.

Диагноз «токсическая фаза перитонита» обязывает хирурга немедленно приступить к оперативному вмешательству. При этом не имеет значения, являются симптомы перитонита со стороны брюшной полости местными или распространенными. Ведущим фактором в патогенезе и симптомом токсической фазы гнойного перитонита является нарастающая интоксикация, обусловленная и микробными токсинами, и всасыванием продуктов распада из воспаленной брюшной полости и токсинами, образующимися вследствие извращенного межуточного обмена, и обменными нарушениями — потерями белков, воды, электролитов.

Так как время не терпит, а сердечно-сосудистая система еще сохраняет свой тонус, необходимо начать инфузионную терапию на операционном столе, чтобы продолжить ее в ходе операции. Операцию следует проводить быстро, осторожно и продуманно, не забывая, что оперативное вмешательство само по себе является стрессовым фактором.

Если в брюшной полости много мутной гнойной жидкости, то удаление ее является первой задачей хирурга. Обычно с помощью электроотсоса удается удалить большую часть жидкости, но не надо стремиться отсосать ее всю. Оставшаяся жидкость будет впитана большими марлевыми салфетками, введенными в брюшную полость по три с каждой стороны: к подреберью, в латеральный канал и в полость малого таза. После того, как салфетки заложены, можно приступить к ревизии брюшной полости и найти очаг деструктивного воспаления, иначе говоря, причину перитонита.

Общеизвестно, что деструктивно измененный орган, если он не является жизненно необходимым для организма, должен быть удален (желчный пузырь, червеобразный отросток, петля омертвевшей кишки и т.д.). Фибринозные наложения на брюшине и петлях кишечника насильственно снимать не следует.

Прежде чем приступить к дальнейшим манипуляциям, необходимо оценить ситуацию в целом. Часто она представляет следующее. Петли тонкой кишки, сохранив на себе часть фибринных пленок, становятся блестящими, хотя и гиперемированными, стенки их уплотняются, и тонкая кишка не представляется больше паретичной. Оценивая способность кишки к перистальтическим движениям, не следует перебирать кишечные петли руками, так как в последнем случае перистальтика есть следствие раздражения узлов местной иннервации.

Если, таким образом, опасность развития послеоперационного пареза оценена как маловероятная, кишечник следует оставить в этом виде. Если же общий вид кишечника остается паретичным или участки пареза чередуются со спаявшимися петлями, что является свидетельством дискинезии тонкой кишки, столь свойственной токсической фазе перитонита, то, учитывая, что сама по себе лапаротомия обусловливает двухсуточный послеоперационный парез, необходимо подумать о способах разгрузки кишечника.

После того, как задача разгрузки кишечника решена, остается выяснить, нужно ли дренировать очаг деструкции и вообще брюшную полость. Если после удаления деструктивно измененного органа в окружающих его тканях нет деструктивных изменений и воспалительный выпот невелик, брюшная полость не нуждается в дренировании. Если же удаляется лишь пораженный орган, а очаг деструкции остается, его необходимо ограничить тампонами и дренировать лежащей между ними резиновой трубкой, выведя концы их наружу через дополнительный разрез [Симонян К.С., 1971].

Детоксикация гнойных очагов брюшной полости проводится путем их дренирования физически и химически активными волокнистыми полимерами — материалами, обладающими дренажными, поглотительными и абсорбционными свойствами.

Физические методы воздействия во время операции: ультразвуковая низкочастотная кавитация брюшной полости аппаратом УРСК-7Н-18 мощностью 0,2 Вт/см2 в течение 3-7 мин; ультрафиолетовое облучение брюшной полости в течение минуты; лазерное облучение установкой АФЛ-01 с выходной мощностью излучения 3-5 мВт/см2 с экспозицией 10 мин; вакуумирование; струйно-аэрозольная ультразвуковая обработка смесью раствора хлоргексидина и перекиси водорода (9:1), воздействие пульсирующей струей антибиотиков.

Относительно дренажа брюшной полости при гнойном перитоните необходимо разграничивать два положения:
—  по данным литературы, при надежно удаленном источнике инфекции и при отсутствии предпосылок к развитию вторичной и дополнительной инфекции, показано герметическое закрытие без дренирования брюшной полости. Однако в практике придерживаются, как правило, второго положения;
—  когда источник инфекции нельзя надежно удалить, при наличии гнойного экссудата и налицо предпосылки к развитию дополнительной инфекции (полость абсцесса, остающиеся поврежденные и инфицированные ткани) необходимо дренировать полость для введения антибиотиков и проведения перитониального диализа (проточного, фракционного или рециркуляторного, когда вытекающая из брюшной полости жидкость очищается сорбентом и с помощью насоса вновь вводится в брюшную полость).

Для дренирования брюшной полости в правой и левой подвздошных областях и в подреберьях производят 4 контрапертуры через проколы брюшной стенки или у женщин — наложением задней кольпотомии. Верхние 2-5 трубки используют для введения диализата и размещаются в боковых карманах, а нижние размещаются в малом тазу и применяются для отведения жидкости. Лапаротомная рана зашивается послойно до кожи, на кожу накладываются провизорные швы. Больной укладывается в фовлеровское положение для проведения брюшного диализа.

В последние годы в клиниках апробируется метод повторных ревизий и санации брюшной полости (лапаростомический метод), позволяющий качественно санировать полость живота, удалить фибринозные наложения, накопившийся перитониальный экссудат, что предупреждает прогрессирование перитонита, предотвращает формирование внутрибрюшных абсцессов.

Показания к этому методу при распространенном гнойном перитоните:

  •   наличие кишечных признаков неклостридиальной инфекции (грязно-серый цвет экссудата, наличие в нем капелек жира, выраженная гиперемия и отек брюшины без четких границ);
  •   множественные неудалимые фиброзные наложения на брюшине;
  •   множественные межкишечные абсцессы.

Противопоказанием к применению метода являются опухоли 4-й стадии.


Метод заключается во введении в брюшную полость 4 трубок для диализа, петли кишечника покрываются перфорированной полиэтиленовой пленкой, на которую укладывают марлевую мазевую повязку с протеолитическими ферментами.

Лапаротомную рану не зашивают. Ревизия и промывание брюшной полости проводится под наркозом через сутки. Повторные аэрации хорошо действуют против анаэробов.

Особого внимания должна заслуживать борьба с желудочно-кишечной атонией и паралитической непроходимостью кишечника, без функционального восстановления пассажа которого невозможно ликвидировать гнойный перитонит. Осуществляется эвакуация желудочного содержимого и кишечного содержимого гастроинтестинальным зондом введенным во время операции через желудок и наложением разгрузочных стом. В последнее время предлагается активно использовать такой зонд для проведения лаважа кишечника оксигенированными растворами с последующей активной аспирацией кишечного содержимого.

Опубликовано при поддержке http://personagrata-perm.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru