Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Геморрой

 

Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний человека. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40%.

Термин «геморрой» встречается в трудах Гиппократа и в переводе с греческого означает «кровотечение», отражая тем самым лишь наиболее яркий признак болезни. С современных нозологических позиций к геморрою следует отнести все разнообразные клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних, тромбоз и набухание наружных узлов, некроз и гнойное расплавление их, мацерацию, сопровождающуюся зудом и пр.).

Этиология

Существует целый ряд теорий развития геморроя:
—  теория врожденной недостаточности венозной системы;
—  застой в венах прямой кишки, нарушение оттока по венозным стволам, проходящим через мышцы сфинктера заднего прохода;
—  влияние механических факторов (запор), малоактивного образа жизни, характера трудовой деятельности, беременности и пр.;
—  теория экзо- и эндогенных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр.), интоксикационных агентов;
—  нейрогенная, эндокринная, аллергическая теории и т. д. Все перечисленные теории пытаются объяснить развитие геморроя изменениями венозной системы. Однако, как известно, характерным клиническим признаком заболевания является выделение алой крови, которое с позиций патологии только венозной системы объяснить невозможно.

Следует обратить внимание на современное объяснение развития геморроя, в основе которого лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла. Более подробно вопросы этиологии геморроя с современных позиций освещены в монографии В.Л.Ривкина и Л.Л.Капуллера (1976).

Клиника

Геморрой начинается с периода предвестников (неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторые затруднения во время дефекации).

Клиническими проявлениями геморроя являются:

  1. кровотечение;
  2. выпадение или выпячивание геморроидальных узлов (иногда с ущемлением);
  3. боли в области заднего прохода.

Кровотечения бывают чаще после акта дефекации, в виде капельных брызг или примеси алой крови. Иногда бывает до 100-150 мл. Причина — разрыв узла в момент напряжения и прохождения каловых масс. Алый цвет указывает на наличие артерио-венозных анастомозов. Редко - возникает выраженная анемия. Следует исключать опухоль левой половины толстой кишки.

Выпадают чаще внутренние геморроидальные узлы, и тогда может наступить их ущемление.

Различают 3 стадии выпадения.

  • I стадия — узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются,
  • II стадия — необходимо вправлять выпадающие узлы,
  • III стадия — узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.

Причиной болей, могут быть:

  • ущемление узла,
  • воспаление его,
  • тромбоз.

Местно: больших размеров, напряженный, покрытый слизистой болезненный узел — при ущемлении; плотный, синюшный, болезненный — при тромбозе. Гиперемия, иногда гнойное отделяемое, резкая болезненность, напряжение — при воспалении. Могут быть изъязвления.

Патологическая анатомия

Работами Л.Л.Капуллера (1969-1973) доказано, что геморроидальный узел представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам. Улитковые артерии, расположенные в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун, впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры.

Наличие кавернозной ткани прямой кишки является нормальным состоянием. Она закладывается на 7-8-й неделе эмбрионального развития в дистальном отделе прямой кишки в подслизистом слое на уровне столбов Моргани и под кожей в области заднепроходного отверстия. В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 часах (положение на спине), соответственно расположению сосудов. В 1/3 случаев они располагаются диффузно.

Внутренние геморроидальные узлы связаны с системой верхней прямокишечной артерии. Наружные геморроидальные узлы образуются из венозноартериального сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода. В связи с этим, отсутствует четкая локализация наружных геморроидальных узлов. Между внутренними и наружными узлами находится фиброзная перемычка, разделяющая их.

Таким образом, в этиологии и патогенезе геморроя основное значение имеют гиперплазированные кавернозные тельца прямой кишки, которые подлежат удалению. Именно в этом заключается радикализм геморроидэктомии. После иссечения узлов наиболее оптимальные условия заживления ран создаются при полном ушивании раневых поверхностей. С паллиативной целью у больных высокого операционного риска можно прибегать к лигированию выпадающих узлов латексными шайбами.

Диагноз

Диагноз при наружном геморрое сравнительно прост. При внутреннем — важно пальцевое исследование, осмотр ректоскопом или аноскопом. При тромбозе геморроидальных узлов ректороманоскопию выполняют после ликвидации острого процесса.

Геморрой следует дифференцировать от анальной трещины, полипа, парапроктита, ворсинчатой опухоли, рака прямой кишки.

Следует обратить особое внимание, что прежде, чем лечить больного от кровоточащего геморроя, нужно исключить рак толстой и прямой кишки.

Консервативное лечение

Консервативное лечение при мягких нетромбированных узлах:

  •   диетотерапия, предупреждающая запоры, исключающая острые, соленые продукты и алкоголь;
  •   очистительные и лекарственные клизмы;
  •   лечебная физкультура;
  •   физиотерапия (теплые сидячие ванны с перманганатом калия 2-3 раза в день).

При тромбозе и воспалении показаны: постельный режим, диетотерапия, вяжущие, охлаждающие противовоспалительные примочки (свинцовая, буровская, с риванолем, марганцевая), свечи с белладонной, ихтиолом, анестезином,, антибиотиками, микроклизмы с рыбьим жиром, вазелином, облепиховым маслом, маслом шиповника; при тромбозе — назначение антикоагулянтов, при кровотечениях — свечи с тромбином, адреналином.

Склерозирующая терапия — при хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечениями без выпадения геморроидальных узлов (противопоказания — заболевания предстательной железы, гипертоническая болезнь, инфекционные и воспалительные заболевания прямой кишки):
—  введение новокаина с этиловым спиртом [Аминев А.М.] в каждый узел по 5 мл 0,5% новокаина + 1 мл 70% спирта, за сеанс не больше 3 узлов;
—  ментол с карболовой кислотой, раствором новокаина и персиковым или подсолнечным маслом [Смирнов В.В.].

Хирургические методы

Абсолютные показания: упорные кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению; наличие больших узлов, нарушающих дефекацию, осложненных кровотечением, воспалением, ущемлением; изъязвление. Противопоказания: гипертоническая болезнь и портальная гипертензия.

В последнее время появились рекомендации оперировать и в остром периоде (после 5-6 дней в стационаре). Особенностями операции являются тщательное выделение тромбированного узла после обязательного прошивания и перевязки сосудистой ножки и не полное, а частичное ушивание перианальных ран после удаления узлов. В послеоперационном периоде двукратные ежедневные перевязки с применением сидячих ванночек и наложением повязок с мазью Вишневского.

Если не считать отжигания геморроидальных узлов, известного еще со времен Гиппократа, все способы хирургического лечения можно разделить на 3 группы:

  1. перевязка узлов;
  2. иссечение их;
  3. пластические операции (метод Уайтхеда), которые, однако, не получили широкого распространения из-за сложности техники выполнения.

Перевязка геморроидальных узлов, впервые предложенная в 1829 г, получила широкое признание среди зарубежных хирургов и стала одной из самых распространенных операций при геморрое в России. Метод не является радикальным, т.к. при нем кавернозная ткань, из которой развивается геморроидальный узел, удаляется не полностью. Рецидивы — у 20-30% больных, а также отек перианальных тканей и у 30% больных — задержка мочи (из-за боли — спазм гладкой мускулатуры уретры).

Иссечение геморроидальных узлов — более прогрессивный метод оперативного лечения геморроя. Наиболее распространенная модификация иссечения геморроидальных узлов у нас — по Н.А.Рыжих, в основе которой лежит методика, предложенная А.В.Мартыновым (1907). Техника операции: узел оттягивается зажимом Люэра, вокруг его шейки надсекается слизистая, узел прошивают шелком, перевязывают и отсекают. Под культю каждого узла — 1 мл 2% раствора новокаина (профилактика послеоперационных болей и отека).

Геморроидэктомия по Миллигану — Моргану (1927): лигирование и иссечение 3 основных геморроидальных узлов, расположенных в зонах 3, 7 и 11 часов (положение на спине). Три раневые поверхности оставляют открытыми и они заживают вторичным натяжением (недостаток — инфицирование ран, послеоперационные рубцы).

Геморроидэктомия по Миялигану — Моргану в модификации НИИ проктологии: иссечение узлов на 3, 7 и 11 часах с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала (ложе узлов и кожную часть раны ушивают отдельно кетгутовыми швами) — меньший процент послеоперационных кровотечений, но технически операция сложнее. В просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку с внутренним диаметром 0,5 см, обернутую салфеткой с мазью Вишневского.

Послеоперационный период

После операции на повязку накладывают резиновый пузырь со льдом. Обезболивающие средства — первые два дня. Ходить на следующий день после перевязки.

Перевязка: туалет, обработка перианальной области раствором йодоната, через газоотводную трубку вводят 10 мл мази Вишневского и извлекают трубку вместе с салфеткой. В анус вводят свечу с обезболивающими препаратами. Перевязки — ежедневно. На 4-5-й и 7-й день — пальцевое исследование для контроля  состояния стенок заднепроходного канала прямой кишки, параректальной клетчатки, просвета заднего прохода. Стул вызывают на 3-й день, назначая 30 мл вазелинового масла накануне вечером и утром 3-го дня.

При отсутствии самостоятельного стула на 4-й день ставят очистительную клизму (врачебная манипуляция). В 1-й и 2-й день — бульон, яйца, каши, с 3-го дня — отварное мясо, рыба, курица. В течение 1 месяца исключают острое, соленое, алкоголь. Наблюдение у врача в течение 1 месяца после операции, в этот период 2-3 раза пальцевое исследование. Трудоспособность восстанавливается через 20-30 дней после операции.

Послеоперационные осложнения

Ранние:

  •   кровотечения (прорезывание или соскальзывание лигатуры);
  •   перианальный отек (следствие неполного удаления наружных геморроидальных узлов отток от кавернозных образований, оставленных в перианальной области практически прекращается — стойкий отек, который может держаться до 1,5-2 месяца);
  •   острый воспалительный процесс в зоне операции в результате инфицирования ран.

Поздние:

  •   рубцовые изменения в заднепроходном канале;
  •   сужение заднего прохода;
  •   недостаточность сфинктера;
  •   неполные внутренние свищи.

 

Опубликовано при поддержке http://pozitiv74.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru