Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Газовая гангрена

 

Под термином газовая гангрена понимают специфически протекающий инфекционный процесс в ране, характеризующийся быстрым, прогрессирующим некрозом тканей, сопровождающимся образованием отека, газов и тяжелой интоксикацией организма, вызванный анаэробными, спорообразующими микробами.

Источником газовой гангрены могут быть любые объекты среды, в которой клостридии широко распространены (чаще всего почва). Газовая гангрена встречается в основном во время войны (развивается у 5-12% раненых), а в мирное время носит спорадический характер. Анаэробная газовая инфекция может быть первичной или развиться в гнойной ране, как вторичная, в этом случае процесс течет значительно тяжелее.

К развитию газовой гангрены предрасполагают: осколочные и огнестрельные ранения (в этих случаях велика зона вторичных некротических изменений и загрязненность ран почвой, обрывками одежды), размозжение больших массивов мышц (нижние конечности, ягодицы), нарушение кровообращения в зоне раны (тугая повязка, жгут, перевязка сосудов), общее снижение сопротивляемости организма (шок, кровопотеря, переохлаждение, психофизическое утомление, сочетание с лучевой болезнью).

Таким образом, для развития газовой гангрены требуется наличие некротических, неаэрируемых тканей, находящихся в состоянии кислородной недостаточности. В этих условиях идет быстрое размножение клостридии; выделяемые ими токсины вызывают стойкий спазм сосудов, что ведет к прогрессированию некрозов, местному отеку и газообразованию, а всасывание токсинов и продуктов тканевого распада в кровь — к тяжелой интоксикации организма. В зависимости от вида возбудителя преобладают отек, газообразование или расплавление тканей.

Инкубационный период обычно длится 1-7 дней, чем короче, тем тяжелее течет заболевание. При молниеносных формах он сокращается до нескольких часов, процесс быстро прогрессирует и заканчивается летально.

Классификация:

—  по характеру местных изменений (эмфизематозная, отечная, некротическая, флегмонозная, смешанная формы);
—  по клиническому течению (молниеносная и острая формы);
—  по анатомическому принципу (эпи— и  субфасциальные формы).

Клиническая картина

Ранней жалобой является усиление болей и появление чувства распирания в ране и в проксимальных участках конечности. Нарастают явления общей интоксикации, больные становятся беспокойными, часто эйфоричны, лихорадка до 39°С, нарастает дегидратация, снижается диурез, позднее из-за гемолиза появляется желтушность кожных покровов. Наиболее характерны м

естные изменения в области раны. Рана либо сухая, с выбухающими наружу мышцами (вначале темно-красного, а затем серого цвета) — симптом Бердяева, либо с серозно-геморрагическим, иногда пенистым отделяемым. Из раны могут выделяться пузырьки газа. Врезание швов, если рана была зашита наглухо. Репаративные процессы полностью отсутствуют. Кожа в окружности раны отечная, бледная, голубовата или бронзового цвета, появляются пузыри с геморрагическим содержимым и обнаруживаются пятна различной формы и окраски: бурой, желтой, синей (из-за кровоизлияния с последующим распадом гемоглобина).

Отмечается запах при присоединении гнилостной инфекции. Виден выраженный отек в зоне раны, распространяющийся на проксимальный сегмент или всю конечность, но он не оставляет следа после надавливания пальцем, однако вдавление повязки заметно, конечность увеличивается в объеме. Газообразование в тканях определяется крепитацией и подкожной эмфиземой и может быть как выраженным, так и почти незаметным.

Обращает на себя внимание прогрессирующий некроз тканей, особенно мышц, без нагноения и образования демаркационной линии, который быстро распространяется на здоровые участки. Ранним симптомом является снижение температуры на пораженной конечности. Отмечаются положительный симптом «лигатуры» (врезание наложенной на конечность в зоне операции нити из-за нарастания отека), симптом «бритвы» (при проведении рукой по коже — появление своеобразного хруста как при сбривании волосяного покрова), тимпанит при перкуссии. На рентгенограммах в зоне поражения в тканях обнаруживается газ, но не во всех случаях и не в ранние сроки. В крови — быстро прогрессирующая гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, моноцитоз, ускорение СОЭ. Из общих симптомов характерно несоответствие между частотой пульса и температурой.

Диагностика

Признаки, позволяющие на ранних этапах заподозрить клостридиапьный анаэробный процесс в ране: выраженная тахикардия, высокая температура, появление отека и распирающих болей в ране, увеличение конечности в объеме, большое количество серозно-геморрагического отделяемого, быстрое снижение кожной температуры на пораженной конечности и гемоглобина в анализах крови.

Наличие газа в тканях, выявляемое рентгенологически, изменение окраски кожи и ее гангрена, желтушность склер, отсутствие грануляций в ране — достоверные симптомы газовой гангрены, но появляются позднее, поэтому часто операция бывает запоздалой.

Для экспресс-диагностики возбудителя используются экстренное цитологическое исследование мазков-отпечатков раневого содержимого, реакции преципитации и связывания комплемента, разрабатываются методы экспресс-диагностики, основанные на изменении окраски питательной среды в присутствии возбудителя или его токсинов.
Бактериологическое исследование не имеет значения в срочной диагностике, но его результаты используются для коррекции специфической терапии.

Лечение

Больные подлежат изоляции. Проводится экстренное хирургическое вмешательство: широкие «лампасные» разрезы, с рассечением фасции и апоневроза по всей длине того сегмента конечности, где находится инфекционный очаг, но не следует нарушать фасциальных влагалищ тех мышц, в которых нет расстройства кровообращения. Удаление некротизированных участков, особенно мышц. В тяжелых случаях (при прогрессировании процесса) прибегают к ампутациям без наложения жгута и наложения швов, рану обрабатывают либо перекисью водорода, либо раствором перманганата калия. Специфическое лечение: внутривенно капельно, медленно вводят лечебную антигангренозную сыворотку 150 000 МЕ — по 50 000 МЕ сыворотки. Сыворотку разводят в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно вводят внутримышечно 5 профилактических доз сыворотки. При идентификации возбудителя проводят лечение соответствующей сывороткой.

Применяются антибиотики (клиндомицин, полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, полусинтетические тетрациклины), предложены методы внутриартериальных инфузий антибиотиков в пораженную конечность. Эффективно применение оксигенобаротерапии. Важное место занимает дезинтоксикационная терапия (по общим принципам), переливание крови и белковых препаратов. Больному обеспечивается покой, обильное питье, полноценное питание. Применяются также препараты, избирательно действующие на анаэробы (метронидазол, диоксидин), широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации.

Прогноз

Прогноз определяется качеством и своевременностью хирургической обработки раны.
Летальность в военное время 20-55%, в мирное — 17-30%.

Профилактика газовой гангрены

Необходима тщательная первичная хирургическая обработка ран, борьба с кровопотерей, рациональное применение антибиотиков, обеспечение хорошего кровоснабжения при иммобилизации пораженной конечности. В случаях обширных повреждений и выраженного загрязнения ран с профилактической целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку 30 000 МЕ.

Опубликовано при поддержке http://pr-marketing.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru