Medline - catalog
Медлайн - каталог


 

 

 

 

 

 

Диагностика кровотечений
из верхнего отдела пищеварительного тракта.

 

Наиболее частой причиной кровотечений, локализующихся в пищеводе, являются варикозно расширенные вены. Визуально при эндоскопическом исследовании больных с варикозно расширенными венами пищевода и желудка обычно определяются бугристые, выступающие в просвет пищевода синюшные, иногда сероватые, варикозные узлы. Слизистая оболочка, покрывающая вены, неравномерно гиперемирована, атрофична, истончена.

При инструментальной пальпации выступающие в просвет пищевода извитые вены с узлами довольно плотные и могут быть приняты за опухоль, инфильтрирующую стенку пищевода. Неопытный эндоскопист в таких случаях может попытаться взять биопсию (тем более, что все представляется очень четким, близко расположенным) и вызвать тяжелое кровотечение, которое удается остановить с большим трудом.

Если кровотечение небольшое, варикозно расширенные вены пищевода широкие, упруго эластичные, значительно выступающие в его просвет. Нередко просвет пищевода полностью закрыт такими венами, между ними имеется свежая неизмененная кровь. При тяжелом кровотечении диаметр вен и их напряжение, как правило, уменьшается. Улучшается возможность осмотра стенок пищевода, при инструментальной пальпации отчетливо определяются большая податливость выбухающих в меньшей степени вен, меньшее их напряжение. При аспирации крови удается увидеть место разрыва вены, нередко с изъязвлением ее, наложениями фибрина, прикрытыми в отдельных случаях тромбом, из-под которого поступает неизмененная кровь.

Причиной кровотечения из пищевода может явиться рак. Эндоскопическая диагностика локализации источника кровотечения в таких случаях не представляет трудностей. Кровотечение наблюдается из распадающейся опухоли, резко отличающейся от окружающей слизистой оболочки пищевода структурой, участками распада, некрозами, изъязвлениями и даже стенозированием. Однако достоверно дифференцировать рак как причину кровотечения и банальное доброкачественное образование пищевода с сопутствующими воспалительными изменениями можно только при помощи биопсии с последующим морфологическим и цитологическим исследованием. Такие язвы пищевода встречаются относительно редко и преимущественно у больных старческого возраста, с другими тяжелыми хроническими заболеваниями.

Доброкачественные язвы пищевода, осложнившиеся кровотечением, неглубокие с очерченными краями, обычно легко травмируемыми и кровоточащими. Поверхность такой язвы покрыта темно-коричневыми наложениями, местами со сгустками крови, «кофейной гущей», (чаще в абдоминальном отделе пищевода). Края язвы могут быть глубокие, ригидные. Вокруг язвы отмечаются выраженные явления сопутствующего эзофагита с эрозиями, гиперемией, наложениями фибрина, сгустками крови.

Острая язва пищевода, осложненная кровотечением, характеризуется наличием множественных различного размера эрозий и подслизистых кровоизлияний, разлитой неравномерно выраженной гиперемией слизистой оболочки пищевода, ее отечностью, наличием на слизистой оболочке свежей крови в виде растекающихся «дорожек», наложений мелких сгустков крови, фибрина.

Установив источник кровотечения в пищеводе, от дальнейшего эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки можно отказаться лишь в том случае, если гастроскопию нельзя осуществить из-за стеноза пищевода или кардиального отдела желудка и их непроходимости. Если же фиброскоп можно провести дистальнее, исследование необходимо продолжить, так как возможен сопутствующий источник кровотечения (эрозии, острая или хроническая язва, рак, полип и др.).

Необходимо помнить, что эндоскопия желудка при кровотечении в его просвет — одна из наиболее сложных и ответственных диагностических процедур. Наличие крови в желудке сказывается на условиях исследования, а кровопотеря и развитие тяжелого коллапса угрожает жизни больного.

Гастроскопию начинают с беглого осмотра всего желудка. Пользоваться электроотсосом или прибегать к биопсии в начале исследования не рекомендуется. Эндоскоп перемещают только под контролем зрения, стараясь не касаться им стенок желудка. Механические повреждения слизистой оболочки в результате биопсии, передвижения эндоскопа, аспирации содержимого и присасывающего эффекта сопровождаются нарушением полости слизистой оболочки, кровотечением, кровоизлиянием в слизистую оболочку и в подслизистый слой.

После осмотра желудка в целом начинают его детальное исследование по частям с проведением в дальнейшем всех необходимых манипуляций. При отсутствии крови в желудке у больных с тяжелой постгеморрагической анемией слизистая оболочка выглядит бледной, нередко складки ее сглажены, как и при атрофическом гастрите. Сгустки крови в желудке могут симулировать наличие язвы или распадающейся опухоли, покрытой тромбом. Иногда сгустки крови плотно фиксируются к стенке желудка, между складками. В таких случаях только смещение сгустков биопсийными щипцами или эндоскопом позволяет исключить наличие под ним язвы или другого патологического образования. Наиболее частой причиной кровотечения в желудок является язвенная болезнь.

Эндоскопическая картина при язве желудка, осложненной кровотечением, весьма демонстративна и зависит от многих факторов (язва острая или хроническая, кровотечение продолжается или остановилось и пр.). При продолжающемся кровотечении даже после промывания в желудке остается некоторое количество крови или «кофейной гущи», а также сгустков крови. Исследуя желудок в таких условиях, необходимо, прежде всего, обратить внимание на яркую кровь, стекающую дорожкой, по направлению которой удается прийти к источнику кровотечения, в частности — к язве. Последняя может быть закрыта сгустком крови различных, иногда превышающих язву размеров. Чаще язва оказывается закрытой сгустком частично, и яркая кровь выделяется из-под края сгустка.

В редких случаях кровотечение бывает каплями различной частоты. Особенно это характерно при кровотечении из язвы, расположенной на малой кривизне желудка в средней ее части, на уровне угла при положении больного на левом боку: капли свободно падают на противоположную большую кривизну наполненного воздухом растянутого желудка. Еще реже можно наблюдать кровотечение пульсирующей артериальной струей из сосуда, расположенного в центре или по периферии язвенного дефекта. В таких случаях исследование должно выполняться в короткие сроки. Эндоскоп необходимо быстро переместить в двенадцатиперстную кишку с целью исключить второй источник кровотечения при двойной или множественной локализации язв.

Множественные язвы могут быть разными и по глубине, и по диаметру. Если язвы прикрыты сгустками крови, истинные размеры их, а, следовательно, и правильная оценка тяжести патологического процесса остаются нераспознанными. Здесь большую роль играет прицельное отмывание слизистой оболочки в подозрительных участках. В отличие от хронической каллезной кровоточащей язвы, острая язва характеризуется гладкостью и отсутствием подрытости краев, с ярким венчиком гиперемии вокруг нее.

Дифференцировать доброкачественные изъязвления от злокачественных, вызывающих кровотечение, не всегда легко. Доброкачественная язва имеет овальную или округлую, реже линейную (щелевидную) форму, гладкие края с четкой границей окружающей слизистой оболочки.

При осложнении кровотечением она часто содержит на дне сгустки крови, плотно фиксированные к тромбу, прикрывающему кровеносный сосуд. Иногда гладкое дно такой язвы покрыто коричневыми наложениями, имеет один или несколько тромбированных сосудов, напоминающих «спичечные головки». Между тромбированными сосудами в дне язвы можно видеть гладкую некротическую поверхность светло-коричневого цвета или серого, ригидную при инструментальной пальпации и биопсии. Складки слизистой оболочки желудка направлены к язве, отмечается их конвергенция. Края доброкачественной язвы подвижные и мягкие.

Злокачественная язва имеет неправильную форму, края ее неровные, бугристые. Прилегающая к изъязвлению слизистая оболочка инфильтрирована, с полиповидными, бородавчатыми утолщениями, беспорядочной структуры, малоподвижная, ригидная. Окраска краев и окружающей слизистой оболочки изъязвления неравномерная, от ярко-красной до белесоватой, дно его обычно неровное, бугристое, также имеет неравномерную окраску, при кровотечении покрыто коричневыми сгустками крови. Даже при легком прикосновении биопсийных щипцов дно и края злокачественной язвы кровоточат. Биопсийный материал в большинстве случаев берется с трудом — ткань крошится. Перистальтика желудка обычно вялая, тонус его понижен.

Визуальная картина при гастритах, осложненных кровотечением, характеризуется диффузным поражением слизистой оболочки желудка, которое проявляется отечностью складок, разлитой гиперемией, увеличением количества стекловидной густой слизи, необычно легкой ранимостью слизистой оболочки.

Кровотечение из полипа наблюдается при изъязвлении его, а также перерождении полипа, что сопровождается изменением его формы и окраски. Слизистая оболочка, покрывающая такой полип, имеет неравномерную окраску, разрастания в виде узелков, изъязвлена и покрыта фибрином, сгустками крови. Ранняя диагностика малигнизации кровоточащего полипа желудка чрезвычайно трудна и может быть осуществлена только при помощи морфологического и цитологического исследования биопсийного материала.

Визуальная картина при кровотечении из двенадцатиперстной кишки зависит от времени, прошедшего от начала кровотечения. При продолжающемся кровотечении в желудке собирается большое количество «кофейной гущи», располагающейся на большой кривизне. Ближе к выходному отделу можно увидеть яркую кровь, которая поступает в желудок через привратник. Луковица двенадцатиперстной кишки осматривается с трудом в связи с заполненностью кровью. В подобных случаях можно попытаться отмыть слизистую оболочку кишки от крови или провести вперед эндоскоп для изучения нижележащих отделов кишки.

При массивном кровотечении луковицу двенадцатиперстной кишки осмотреть не удается, так как поле зрения почти полностью закрыто кровью даже при постоянной аспирации ее электроотсосом. Если же кровотечение удается остановить, а слизистую оболочку отмыть от крови, можно видеть необычной бледности слизистую оболочку, на фоне которой располагается язва, чаще на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Кратер язвы может быть полностью закрыт свежим сгустком крови. Слизистая оболочка вокруг язвы в большинстве случаев отечная, с наличием мелкоточечных кровоизлияний вблизи язвы, легко травмируется.

Экстренные и срочные исследования при острых пищеводных и гастродуоденальных кровотечениях следует выполнять до рентгенологического исследования. В тех случаях, когда результаты повторных эндоскопии имели сомнительный или отрицательный характер, только тогда эндоскопию необходимо дополнить рентгенологическим обследованием. Эндоскопический диагноз во время операции по данным

В.П.Петрова и И.А.Ерюхина был подтвержден у 513 больных (99,2%), и только в 4 наблюдениях было расхождение с операционным диагнозом, в то же время на 306 рентгеноскопии, выполненных по тем же показаниям, расхождение рентгенологического и эндоскопического диагнозов наблюдалось у 60 (16,3%) больных.

Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений

На протяжении десятков лет шли напряженные поиски путей улучшения диагностики желудочно-кишечных кровотечений. Естественно предположить, сколь высоким было стремление разработать метод, позволяющий не только констатировать наиболее вероятный источник кровотечения, но и визуально наблюдать сам процесс кровотечения. Такая возможность без операции представляется только при эндоскопическом исследовании. Все другие методы исследования, в том числе и рентгенологический, позволяют судить о желудочном кровотечении, его причине лишь по косвенным данным.

Первое упоминание об эндоскопии при наличии кровотечения принадлежит работе Kelling (1900). В ней сообщалось, что в случаях кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода он иногда пытался тампонировать пищевод через эзофагоскоп.

В нашей стране большой вклад в исследование больных с гастродуоденальными кровотечениями внесли А. Н. Гагман (1929), В. И. Добротворский (1932), Н. С. Смирнов (1948). На важность эзофагогастроскопии при желудочно-кишечных кровотечениях указывали А. И. Фельдман (1933), И. М. Фунт (1947).

В 1968 г из клиники общей хирургии лечебного факультета 1-го ММИ им. И. М. Сеченова вышла кандидатская диссертация И. Н. Белова, одна из глав которой была посвящена эндоскопической диагностике желудочно-кишечных кровотечений.

В 1969 г В.И.Стручков и Э.В.Луцевич сообщили о первом опыте применения в клинике при желудочных кровотечениях новейших моделей гастрофиброскопов с управляемым изгибом дистального конца аппарата и приспособлением для прицельной биопсии.

Правильная диагностика источника кровотечения с помощью эндоскопии достигается в 95-98% случаев.

Показания и противопоказания

Общепризнано, что гастродуоденальное кровотечение следует рассматривать как абсолютное показание к неотложному эндоскопическому исследованию, диагностическая и лечебная эффективность которого тем выше, чем раньше оно выполняется.

Современный уровень развития эндоскопии и её перспективы позволяют считать, что противопоказаний к использованию этого метода при кровотечениях практически нет. Можно говорить лишь о невозможности или нецелесообразности выполнения при ясном диагнозе или атональном состоянии больного.

Задачи эндоскописта

При проведении экстренной фиброэзофаго-гастродуоденоскопии у больных с острым желудочно-кишечным кровотечением эндоскопист должен решить следующие задачи:
—  определить источник кровотечения и его локализацию;
—  выяснить, продолжается ли у больного кровотечение или оно временно остановилось, а также его интенсивность.

Кровотечение из язвы желудка представляет собой «подтекание» алой струйки крови, по следам которой и удается, как правило, обнаружить источник кровотечения. Часть крови, находящейся в желудке, претерпевает изменения — приобретает вид «кофейной гущи» или различной величины сгустков. Количество измененной крови в желудке тем больше, чем продолжительнее сроки от начала кровотечения. Большое количество крови требует промывания желудка холодной водой. Промывание осуществляется через эндоскоп. Визуальный контроль над процедурой делает ее более целенаправленной, уменьшает опасность возобновления остановившегося кровотечения по сравнению со «слепым» промыванием. Кроме того, в ряде случаев промывание желудка оказывается ненужным.

Большое значение имеет прицельное отмывание больших сгустков в подозрительных  участках. Делать это следует только в том случае, если сгусток полностью прикрывает предполагаемый источник кровотечения. Фиксированные, небольших размеров сгустки на дне язвы отмывать не следует. Особые трудности возникают в случаях, когда сгусток крови заполняет весь просвет желудка, представляя собой его слепок.

При язве двенадцатиперстной кишки особенностью продолжающегося кровотечения является поступление алой крови через спазмированный привратник. При этом в желудке имеется, как правило, «кофейная гуща». Осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки при продолжающемся массивном кровотечении не удается, ибо небольшой, по сравнению с желудком, весь ее объем заполнен кровью. Стремиться увидеть источник кровотечения в двенадцатиперстной кишке не нужно, ибо в подавляющем большинстве случаев — это острая или хроническая язва
— на основании визуального осмотра источника кровотечения определить вероятность рецидива кровотечения.
Признаками устойчивого гемостаза являются отсутствие свежей крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие плотно фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения.

Гемостаз следует считать неустойчивым на основании следующих клинико-эндоскопических исследований: при хронических и пенетрирующих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, когда на дне язв четко определяются тромбированные, пульсирующие сосуды, а тромбы в них красного или коричневого цвета; при наличии рыхлого сгустка красного цвета в острых язвах, в разрывах слизистой оболочки при синдроме Меллори-Вейса; при обнаружении рыхлых тромботических масс в распадающейся опухоли желудка; на эрозированной поверхности слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при эрозивно-геморрагических поражениях.

Вероятность рецидива кровотечения при наличии названных критериев значительно возрастает у лиц пожилого и старческого возраста, при острой кровопотере средней и тяжелой степени, а также у больных, перенесших в период острой геморрагии глубокий коллапс; при возможности провести эндоскопическую локальную остановку кровотечения.

Опубликовано при поддержке http://ricamocs.ru

 

 

 
 

Поиск в Medline:

 
    Rambler's Top100   www.gepatit.ru